Neumonia adquirida de la comunidad

Las neumonías, ocupan la sexta causa de muerte en los Estados Unidos, cada año se presentan 915900 nuevos casos. El Arsenal terapéutico no ha logrado bajar la morbilidad y la mortalidad por neumonías en los pacientes de edad avanzada y en los niños. La ATS y la IDSA se han puesto de acuerdo para crear guías para tratar de la mejor manera los casos con neumonías, pero siempre debe prevalecer el criterio y la subjetividad del medico especialista o el medico internista.Se define como Neumonía a todo paciente que se presente con Fiebre alta, tos productiva o no, dolor toráxico, malestar general, y crepitantes. Esta sospecha debe comprobarse con una Radiografía de tórax donde debe mostrar un infiltrado pulmonar, que puede ser lobular, múltiples o bilateral. Si hay sospecha de complicaciones o duda en el diagnostico se ordena una tomografía computarizada del tórax. La leucocitosis con neutrofilia es frecuente en paciente inmune competente. Los pacientes inmune comprometidos puede la neumonía presentarse sin fiebre y presentar leucopenia.Hay Factores de cormobilidad que aumentan el riesgo a neumonías, tales como: La edad mayor de 65 años, EBOC, Falla cardiaca, falla renal con diálisis, inmune suprimidos con esteroides, los pacientes con cáncer en quimioterapia, diabetes mellitus. etc Hay 5 tipo de Neumonías: 1. Neumonía adquirida de la comunidad.2. Neumonía adquirida en casas de cuidados diarios 3. Neumonía adquirida en el Hospital 4. Neumonía por bronco aspiración 5. Neumonía asociada al ventilador.Una vez realizado el diagnostico de neumonia, se busca los criterios de gravedad del enfermo y indice de severidad pulmonar(PSI). El ATS y IDSA recomiendan usar el CURB-65 en la sala de la emergencia y usar el CRB-65 en la oficina del medico.El CURB-65 significa C: Confusion mental del paciente, esta orientado en tiempo y espacio.U: La urea del paciente en sangre, si es mayor de 20 mg/dl. R: La frecuencia respitaroria y B: la Presión sanguínea. y 65 la edad.En la Oficina médica se elimina la determinación de la urea y la creatinina.Pacientes con curb65 de 1 a 2 pueden ser tratados en su domicilio. Curb65 > 2 necesita ser ingresado en la sala de hospitalización. tambien puede usarse la dterminacion del Dimero D. un biomarcador de fibrinolisis, los pacientes con neumonia de la comunidad grave, tiene algun factor de coagulacion alterada y si el Dimero D es mayor de 500 ng/ml es indice de mayor morbilidad y mortalidad a 30 dias, de correlacionarse con ISP y el Curb-65( James D, Challmers) .Los pacientes con insuficiencia respiratoria que ameritan ventilación mecánica, signos de schock séptico, confusión mental, leucopenia, trombocitopenia, deben ser ingresados en la sala de cuidados intensivos. La mortalidad en la sala de cuidados intensivos es (28%) (Harshal) es mayor que los pacientes tratados en sala de hospitalización y esta mayor que los tratados en su domicilio (10%.). el 86% de las neumonias intrahospitalaria esta asociada al ventilador. La neumonia asociada al ventilador aparece 48 horas despues de ingresar a la Unidad de cuidados intensivos con intubación o traqueostomia. El diagnostico de neumonia no es facil, ya que otras patologias pueden simular el proceso tales como la insuficiencia cardiaca, atelectasias pulmonares y el sindrome de dificultad respiratoria.
Los signos radiologicos mas importantes son: Nuevo, progresivo y persistente infiltrado.
2. Consolidacion. 3.- cavitacion. Los signos clinicos al menos uno de los siguientes: Fiebre > de 38 grado. Leucocitosis > de 12000 wcc/ul y menor de 4000 wcc/ul. Para los mayores de 65 años la confusion mental.
Nuevo comienzo de esputo purulento, tos persistente y seguida, disnea ó taquipnea, ronquidos bronquiales y crepitantes.
Tomada da la decisión de ingresar al paciente implica colocar antibiótico empírico en las primeras 8 horas de haber hecho el diagnostico de neumonia, sin esperar por el agente causante. Se ha determinado que el uso de antibiotico en las primeras 4 a 8 horas baja la morbi-mortalidad.En los pacientes con Curb-65 <2 Los pacientes en la sala de hospitalización: Usar una fluroquinolona(Levofloxacino 750 mg IV ó Moxifloxacino 400 mg iv OD. Primera línea
Segunda linea: Un Beta lactamico mas un macrolido (Recomendado) : Cefalosporina de 3 generación: Cefotaxima 1 gramo cada 6 horas, o Ceftriaxona 1 a 2 gramos diarios, ampicilina, ertapenem en pacientes seleccionados con Doxyciclina como alternativo a un macrolido. Quinolonas respiratorias deben ser usados en pacientes alergicos a penicilina.
La recomendación de tratamiento combinado con b-lactamico mas macrolidos o monoterapia con quinolonas respiratorias vienen de estudios retrospectivos que demostraron una disminución de morbimortalidad por neumonía.(IDSA/7ATS 2007). Los B-Lactamicos son muy efectivos contra el S Pneumoniae sin afectación de meningitis y pudiera ser usado solo en estos casos en pacientes que no han usado antibióticos previos por 2 meses. Los ertapenen son equivalentes a la ceftriaxona en doble estudio realizados y tienen actividad contra gérmenes anaeróbicos y no contra pseudomonas. La expriencia con el uso de este antibiótico es limitado. Doxyciclina si se sospecha legionella Pneumoniae.
Pacientes Hospitalizados en la UCI: 1. Un B-Lactamico ( Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina –sulbactam) mas eritromicina.
2. Usar una Fluroquinolona en pacientes alergicos a penicilina y Aztreonam.
Los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos requieren de terapia combinada , se debe cubrir para S.Pneumoniae y Legionella usando un B-Lactamico mas un macrolido o una quinolona respiratoria. Si Hay meningitis no usar quinolonas sola. La terapia combinada es superior a la monoterapia.
Para pseudomonas usar Meropenem, cefepime, imipenem más ciproxina o levofloxacino. ó B-Lactamico mas amikacina, mas azitromicina.
Para Estafilococos aureos usar vancomicina ó Linezolid.
En pacientes criticamente enfermos con Neumonia adquirida de la comunidad en la UCI, se deben buscar otros germenes ademas del S. Pneumoniae y la Legionella . En 9 estudios realizados los germenes mas frecuentes que se presentan en orden descendente son: S. Pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, Enterobacterias, S. Aureus y Pseudomonas. El germen atipico mas frecuente en Pneumonia Adquirida de la comunidad severa es la especie Legionella. Siempre se recomienda usar un minimo de tres drogas en pacientes en la Unidad de cuidados intensivos.