COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDIAS DE LA ESOFAGECTOMIA TRASHIATAL,

1. Dilataciones del organo ascendido es muy frecuentemente visto en las radiografias de tórax en el postoperatorio inmediato. recomendamos dejar la sonda nasogastrica ó nasocolica encima de el piloro o de la anastomois cologástrica. la sonda debe dejarse abierta conectada a un dedo de guantes quirurgicos , con un pequeño agujero en unos de sus dedos para la salida de aire, en las primeras 48 horas. Este procedimiento pudiera evitar la distension del órgano ascendido. La distension del órgano cuando se coloca retroesternal puede provocar problemas cardiacos (taquicardias). En lo posible es conveniente evitar la via retroesternal en los niños debido a que produce deformidad en la pared ventral del tórax a consecuencia de la distension.
Cuando no se hace piloroplastia, en los ascenso gastrico se corre el riesgo de provocar dilatacion gastrica excesiva que amerita reintervencion quirurgica para realizar piloroplastia, o gastroenetroanastomosis. Aunque una gran proporcion de paciente van bien sin piloroplastia, se presentan en algunos ddilataciones enormes con compresionde pulmon y atelectasia pasiva, comprometiendo la ventilacion pulmonar. Se recomienda la piloroplastia en todos los pacientes para evitar esta complicacion. cuando se usa la via mediastino posterior para ascender el estomago, haciendo un tubo gastrico de unos 5 cm isoperistaltico, con esofagectomia, movilizando el esofago por toracotomia lateral y luego se realiza la esofagectomia transhiatal y cervical, se puede producir grandes dilataciones del estomago debido a tener demasiado espacio en la cavidad pleural y provocar la disrupcion de la anastomosis cervical, todos estos pacientes deben hacerse piloroplastia y yeyunostomia. 2. La atelectasia pulmonar es frecuente sobre el lado derecho al dejar el tubo endotraqueal muy cerca del bronquio principal derecho, y al mantener colopsado el pulmon por varias horas. Dejamos actualmente el paciente con ventilacion mec¿anica en lo posible por 48 horas.
3. Neumotorax derecho ó izquierdo es posible cuando se realiza el tunel retroesternal ó cuando se trata de realizar una esofagectomia transhiatal. En la esofagitis caústica en edad pediátrica con evidencia de periesofagitis se recomienda no realizar esofagectomia transhiatal, debido a la posible ahderencia del esófago, debido a la periesofagitis que provoca adherencias muy firme a la membranosa de la traquea y el peligro de herirla en la diseccion a ciega. Asi como la lesion de la vena acigo mayor y lesiones del recurrente. Desde el 2009, hacemos la liberacion del esófago a todos los pacientes por toracotomia derecha en 5 espacio, ligando y seccionando la vena acigo mayor, se cierra el torax, y despues por laparotomia se secciona el hiatus y por cervicotomia se practica liberacion casi total del esofago. El estomago ó el colon se asciende por via mediastinal posterior con anastomosis cervical en dos planos.No hacemos piloroplastia a los pacientes. Se deja un dren en la region cervical que es retirado al 7 dias. El neumotórax, se soluciona con drenaje de la cavidad pleural con tubo de drenaje del tórax, hay que tomar precausiones con la aplicación de succion ya que puede provocar herniacion.
4,. La fiebre se presenta a veces despues del tercer dia, y la principal causa son la atelectasias pulmonares y la infeccion de la herida del cuello, ( absceso) y un porcentaje muy alto se debe a escape o fuga de la anastomosis. Se pueden presentar infecciones en la herida abdominal y dehiscencia total de sutura de los planos abdominales (evisceracion ) algunas limitadas y en otras mas grande que amerita reintervencion.
5. fuga de la anstomosis cervical en las primeras 72 horas, con perdida importante de saliva, se recomienda revisar la anastomosis cervical. Despues del 7 dias casi todas las fugas de la anastomosis cierran espontaneamente con curaciones diarias con listerine o usando Rifocina ó con miel de abeja pura. Si el paciente aun tiene la sonda nasogastrica se le mantiene hasta el cierre de la fuga, se le retira la alimentacion oral, solo se permite sorbos de agua y se alimenta por la sonda de yeyunostomia. La sonda nasogastrica se retira cuando ha ocurrido el cierre de la fistula y se realice una esofagogastroscopia ó esofagocolonoscopia.
3. Complicaciones de las yeunostomia tales como:La obstruccion intestinal por el balon inflado, invaginacion intestinal y la fuga de la yeunostomia en sitio de la realizacion. se han presentado dos casos de invaginaciones ileoileal en los casos de ascenso gastrico que tienen yeyunostomia que causan obstruccion intestinal y reintervenciones.
4.. Sindrome adherencial. Es infrecuente, esta puede ser al mes y despues de varios años, Cuando se presenta temprana tienen mayor morbilidad y mortalidad.
5. Hemorragia : Es muy infrecuente, se presenta cuando se hacen transhiatales y se puede ver en la ruptura de vasos que alimenta el esofago proveniente de la aorta, cuando se lesiona la vena acigo mayor y en los sitios de las anastomosis cologastrica. La presencia de sangre en la sonda nasogastrica es un signo de alerta por posible sangramiento de las anastomosis.
6. absceso en el cuello: Por lo general cuando se presenta el paciente tiene abombamiento del cuello y fiebre alta, ante la sospecha se debe retirar dos mas puntos de la herida del cuello y drenar el absceso, dejar la herida abierta para la curacion dos veces al dia. Cuando se presenta un absceso sospechar de fuga de la anastomosis.
7. estenosis Cervicales. Cuando se presenta fistula de la anastomosis cervical mas del 50% de los pacientes presentaran estenosis que ameritan dilataciones y algunas de estas se hacen rreversibles y ameritan reintervencion para recnstruccion de la anastomosis. Algunas estenosis cervicales, la reconstuccion de la anstomosis se realiza con la de rotacion de musculos del cuello, para cubrir el defecto. Se puede usar el plastymas del cuello. El operculo toracico puede provocar estenosis virtual por compresion del organo ascendido cuando se usa la via retroesternal. Se recomienda extirpar el tercio interno de la clavicula y la mitad del mango del esternon que permita ampliar la entrada del organo ascendido, este procedimiento produce defectos fisicos.
9. necrosis del organo ascendido. La necrosis del estomago es posible cuando se hacen ligaduras cerca de la gastroepiploica derecha que puedan comprometer la irrigacion. Alejarse 2 cm del borde de la curvatura mayor es una buena ayuda para evitar lesionar la arteria. La necrosis de colon se produce al compremeterse la colica izquierda, durante la transposicion isoperistaltica con colon trasnverso.
10. Perforacion del organo ascendido por una via central. La via subclavia debe colocarse ante de la operacion y ningun momento despues de realizar el ascenso del estomago ó colon.
11. Ruptura de la membranosa de la traquea cuando hay periesofagitis cervical con adherencias mujy firme a la traquea. El cirujano debe hacer el diagnostico en el mismo acto operatorio y hacer la repacion con cierre de la membranosa.
12. Muerte por sepsis.Si hay la minima sospecha de perdida del injerto se debe proceder a la exploracion quirurgica de inmediato y si hay necrosis se extirpa el organo, se realiza gastrostomia ó yeyunostomia y se cubre el paciente con antibioticos y despues de tres meses se intenta de nuevo la continuidad digestiva.
13. Perforacion del tubo gastrico ascendido por la sonda nasogastrica con formacion de empiema y mediastinitis. Estos casos son muy raros y solo se han presentados dos casos en mas de 80 casos operados.
14. Mediastinitis por fuga de la anastomosis cervical cuando se ha usado la via del mediastino posterior y la extirpacion del esofago se realizo por toracotomia derecha
15. Fistula entre el esofago proximal y el esofago distal. Cuando se realiza ascenso gastrico retroesternal por estenosis caustica dejando el esofago nativo en su lugar, con estenosis de la anastomosis esofagogastrica y fuga de la anstomosis, puede haber comunicacion con el esofago distal, cerradoy excluido.

complicaciones de las esofagectomias transhiatales

La esofagectomia transhiatal sin toracotomia es un procedimiento que puede tener complicaciones intraoperatorias tales como: 1. La ruptura de las pleuras es muy frecuente cuando la esofagetomia se hace por cánceres, en estos casos el cirujano reconoce el problema y se resuelve en el mismo acto operatorio con la colocación de un dren en la cavidad pleural en la región posterior, colocado a un sello de agua.
2. La ruptura de la pared membranosa de la traquea se produce cuando hay tumoracion maligna en ele tercio medio, es mandatorio realizar broncofibroscopia a todos los pacientes para diagnosticar infiltración de la traquea, este es una complicacion que amerita toracotomia derecha para su reparación
3. Hemorragia por ruptura o desgarro de la vena ácigos durante la disección mediastinal cerrada en casos de tumores del tercio superior y medio y en los casos de adherencias por quemadura por cáustico. Los pacientes con quemadura con cáustico con periesofagitis esta contraindicada la esofagectomia transhiatal. En casos de sangramiento se recomienda abrir de inmediato por toratomia y tratar de corregir el sangramiento. Nosotros no hemos tenido sangramiento.
4. La ruptura del conducto torácico es mas frecuente en los casos donde se hace esofagectomia transhiatal con vaciamiento de ganglios. no hemos presentado ningún caso.
5. Hemorragia por arteria de esófago, directa de la aorta, usando cauterio ó con ligadura.
6. Lesión del recurrente izquierdo cuando se diseca el esófago superior sin visualizar y separar cuidadosamente el recurrente, no debe usarse retractores metálicos en cuello para separar las estructuras en la disección del esófago.

Anatomia del esofago en Atresia

El esófago puede dividirse en segmentos de acuerdo al suministro de sangre. La porción cervical es bien vascularizada y con buena comunicacion intravascular intramural. Su suministro de sangre viene de la arteria tiroidea inferior y algunos vasos accesorios de la carótida primitiva, subclavia, vertebral, faríngea ascendente, costo cervical y cervical superficial. La movilizacion del esófago cervical es bien tolerable. El esófago torácico tiene un suministro arterial segmentario, sus conexiones son finas y su movilizacion es meno tolerable. Las arterias bronquiales son el principal suministro vascular y de 1 a 3 arterias entran al esófago a nivel de la bifurcación traqueal, también puede recibir algunas arterias directas de la aorta. La porción inferior del esófago es irrigada por tres ramas esofágicas impares de la aorta, estas arterias pueden unirses a las arterias bronquiales y con las intercostales. El esófago abdominal es irrigado por ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda y ramas de la arteria frenica inferior izquierda.
Ante de la cirugía de atresia, siempre se debe hacer un eco cardiograma para visualizar la posición del arco aórtico y se debe abordar del lado opuesto al arco aórtico. El arco aórtico del lado derecho se presenta en 4% en pacientes con atresia de esófago. La acigo mayor es el punto de referencia importante para la localizacion de fístula en presencia de atresia de esófago.
El esófago es inervado por el sistema nervioso autónomo: Inervacion simpática y Parasimpática.

40 años de Graduado.

Empecé a estudiar medicina cuando tenia 18 años , en 1963 en la Facultad de Medicina del Zulia-Maracaibo- Venezuela. 100 aspirantes presentamos examen de admisión , era la primera vez que se hacia este examen. 6 años mas tarde me gradué de Medico-Cirujano.(1969). De 1970 a 1972 hice el internado rotatorio en el Hospital Universitario de Maracaibo y pase un año como interno fijo en cirugía general al lado del Maestro Cesar Sanchez y luego del Maestro Ludovic Romero. De 1972 a 1976 realice post grado de residencia en cirugía general Aistencial programada. De 1976 a 1978, fui adjunto en cirugía por concurso. 1978 me fui a Caracas a realizar post grado de cirugía de tórax y neumonologia, en el Hospital "José Ignacio Baldo". Regrese en 1981 al Hospital Universitario de Maracaibo como cirujano de tórax en el Departamento quirurgico. Ante de mi regreso se había formado la Unidad de Neumonologia en el 8 piso del HUM y en 1984 se separa la neumonologia y la Cirugía del Tórax y quede como adjunto primero en el servicio hasta el año de 2000 cuando llegue a jefe de servicio por concurso. 1987 comencé la primera resistencia asistencial de post grado, avalada por el Colegio de Médicos del Estado Zulia, y en 1989 comencé con el post grado de cirugía de tórax universitario como formador, creador y director del post grado hasta el año 2009, cuando me retire para dejar paso a la nueva generación, me nombraron medico honorario del servicio de cirugía de Tórax. Deje un post grado acreditado por el CNU. En 1989 fui nombrado jefe del Departamento quirurgico a la edad 44 años. Jefe del servicio de cirugía del Tórax desde 2000 al 2002. A los 60 años me aplicaron el articulo ll y me Tórax jefe honorario del servicio de cirugía de Tórax. En el 2002 crié la Unidad de esófago pedíatra en el HUM y después se traslado al hospital de especialidades pedíatras donde operamos todos los miércoles a niños o niñas con patología de esófago. Soy el coordinador de la unidad de cirugía de tórax y neumonologia del Hospital clínico desde el 2002. miembro de la Academia de Medicina del Zulia en el sillón N0. 22. Me hice profesor de Anatomía de la Facultad de Medicina en 1974 como instructor y en 1976 pase a asistente. y me jubilé en 1995 como miembro titular.

Traumatismo del Tórax

imagen radiológica de una fractura de esternón, desplazada después de un trauma de tórax en choque entre vehiculo.
paciente de 12 años de edad. fue intervenido el dia 7 de Octubre del 2009. en el Hospital Clínico de Maracaibo- Venezuela

imagen de Atresia de esofago tipo C

Imagen radiológica de una atresia de esófago con fistula distal: Tipo C de gross de Boston´
se observa la presencia de gases en el intestino delgado y estomago dilatado

Fisiopatologia

La atresia de esófago es una interrupción congénita del esófago con formulación o no de fistulas con la traquea.
En 1941 Haight de Michigan reparó por primera vez una atresia de esófago en bebe de 12 días con un abordaje extrapleural izquierda, con resultado exitoso.
La atresia de esófago se presenta 1 por cada 3000 nacimientos, siendo mas frecuentes en los gemelos.
Anomalías congénitas del esófago. Según la clasificacion de Gross de Boston: la tipo A : Atresia de esófago sin fistula. Atresia esofagica Pura.
La tipo B: Atresia de esófago con fístula traqueoesofagica proximal <1%). Tipo C: Atresia de esofago con fistula distal. Tipo D: Fistula proxilmal y distal con atresia.

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paciente femenina de 46 años con traumatismo toracico con multiples fracturas de las costillas desplazadas desde la 3 a las 8 costilla con sospecha de lesion del diafragma, fue llevada a pabellon para osteosintesis de las costillas con alambre, 2 años despues contimua con dolor cronico postoracotomia, ha recibido diferentes tratamientos sin resultados, ella presento ademas fractura de la cabeza del femur y fractura de la tibia y perone del lado izquierdo, tambien fue operado por traumatologo, colocando placas y clavos. La paciente tuvo ademas fractura de cuerpos vertebrales de la columna dorsal, que la obligo estra en cama por mas de 6 meses. La figura es una recostruccion de una tomografia computariza con tomografo de alta resolucion.

Pieza de esofago extirpado

daño provocado por la ingestion de sustancias alcalinas al esofago. Se observa el engrosamiento de la pared muscular y las graves lesiones a la mucosa del esofago, que se hace no dilatable. Tambien se observa la transicion entre la mucosa normal y la que esta con esofagitis. Las sustancias alcalinas penetra todas las capas del esofago, produciendo una esofagitis muy severa

paciente de 12 meses con radiografia con contraste que revela una estenosis congenita del tercio inferior del esofago, por un anillo intrinsico, donde la luz del esofago caudal al anillo era puntiforme. Fue operado y resecado el anillo, con buena evolucion.

Pectus Carinatum

Acentuacion de un pectus carinatum en un paciente a quien se le hizo un ascenso del colon retroesternal.

Complicaciones de la cirugia de esofago

[Photo] una niña con atresia de esófago, anomalías cardiacas, hidrocefalia y pectus carinatum. Se le hizo un ascenso de colon transverso isoperistaltico conservando la arteria colica izquierda, retroesternal con anastomosis esofagocolica en dos planos a nivel cervical y anastomosis cologastrica por laparotomía. En el post operatorio hace una fístula cervical que cura espontáneamente con curaciones con listerine. y después hace una estenosis de la anastomosis cervical y la gastroenterologo logra dilatarla pero después se vuelve no dilatable. Se le hace una radiografia con contraste y se observa un trayecto de colon muy delgado, es llevada a pabellón pensando en una estenosis cervical que impedía el paso del contraste y en la cirugía se encuentra que la anastomosis coloesofagica estaba bien, pero en la parte distal y el trayecto retroesternal estaba sin luz, o practicamente sin luz. Se decide hacer una esofagostomia cervical y se cerro el trayecto de colon aperturado. y tres meses mas tarde es llevada a pabellón para extracción de colon y subir el estomago. En la laparotomía se encontró adherencias muy firme al hígado y estomago con gastrostomia y se encontró el pedículo de la cólica izquierda como un cordón fibroso sin luz y todo el colon retroesternal era un cordón fibroso. se labro un túnel retroesternal para ascender el estomago, donde parte de la curvatura menor y fundu gástrico se reseco por falta de vascularizacion, se logro ascender el estomago remanente con buena vascularizacion y longitud para realizar la anastomosis sin tensión, no se hizo piloroplastia y dejo un dren en cuello y se hizo una yeyunostomia. La paciente paso a UCI y fue extubada a las 48 horas y en los actuales momentos a los 7 dias se encuentra tomando liquido. No hay fístula cervical ni estenosis. [Photo]Posted by Picasa" src="http://photos1.blogger.com/pbp.gif" align=middle border=0>

complicaciones de la cirugia de esofago

una niña con atresia de esófago, anomalías cardiacas, hidrocefalia y pectus carinatum. Es llevada a pabellón, para restituir la continuidad digestiva, se planifica para transposición de cólon retroesternal isoperistáltica y anastomosis cervical en dos planos esofago-colónica. El cólon utilizado fue el cólon trasnverso conservando la arteria cólica izquierda,se utilizaron la laparotomía y la cervicotomía. En los primeros 7 días del postoperatorio hizo escape de la anastomosis cervical, en este caso se abrió la herida cervical para drenar la saliva y liquido infectado, se hicieron curas con betadine tres veces al día y el escape cedió en la primera. En el postoperatorio tradio la niña hace una estenosis a nivel cervical, que no era dilatable. En la radiografia contrastada con ingestión de bario se observó un trayecto de colon muy reducido de calibre y se concluyó era producto de la falta de paso del constrate a la parte distal.

Se planicó para abordaje cervical para reconstruir la anastomosis cervical y durante la cirugía se observo que la anastomosis estaba permeable y el colon distal estaba totalmente estenostico, convertido en un cordón fibrotico. se dejo la gastrostomia y se planifico una tercera reintervencion para realizar ascenso de tubo gástrico isoperistaltico vía retroesternal.

Se hizo a los tres meses, por estereotomía con resección del colon fibrotico y se disecó hasta la anastomosis cologastrica y se extirpo todo el colon, se encontraron muchas adherencias firmes a hígado y a estomago. se ligo la arteria gástrica izquierda y se conservo la arteria gastroepiploica derecha se reduce el estomago a un tubo de 5 cm y se cerro con maquinas de autosutura y se llevo por la vía retroesternal y se anastomosis en un solo plano con vicryl 3.0 a puntos separados, se cerró el esternón y la herida cervical, dejando un dren de penrose, se dejó una yeyunostomia.. La niña pasó a UCI y fue entubada a las 48 horas y en los actuales momentos a los 7 días se encuentra tomando liquido. No hay fístula cervical ni estenosis.

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Radiologia de un Virus AH1N1

Imagen radiológica de un paciente con Virus AH1N1 con Distress respiratorio de 42 años. Recibio Tamiflu por 10 dias con aparente buena evolucion. No necesito ventilación mecanica.

Radiografia postoperatoria

Posted by Picasa" src="http://photos1.blogger.com/pbp.gif" align=middle border=0>Niño de 3 años, operado de estenosis de esófago por ingestión de sustancias alcalinas(soda cáustica). se le hizo toracotomia derecha para liberar el esófago torácico que presentaba periesofagitis severa. Luego se ascendió tubo gástrico conservando la arteria gastroepiploica derecha. la extracción del esófago se termino por abordaje mediastino posterior por laparotomía y cervicotomia. La anastomosis a cuello fue termino lateral de esófago a estomago, no se hizo piloroplatia. Se le hizo yeyunostomia y se dejo una sonda neumogástrica y un dren en el cuello. El dren de cuello se deja por 7 a 10 días. La sonda se retira después de la primera endoscopia postoperatoria, se deja como guia al gastroenterologo.La alimentacion por yeyunostomia se comienza a las 72 horas. La sonda nasogastrica y la yeyunostomia se le coloca un guante con una abertura para la salida de aire para evitar la dilatación del estomago. En la Radiografia de las primeras 48 horas se observa dilatación del tubo gastrico, visualizado del lado derecho y una sonda nasogastrica muy profunda en intestino delgado y tubo de tórax que fue dejado de la toracotomia. La dilatación de estomago o del tubo gástrico es frecuente después de este tipo de cirugía y la sonda nasogastrica debe dejarse por encima del píloro. Muchos de estos niños son asmáticos y hacen cuadro de broncoespamo en el postoperatorio que obligan a mantener con asistencia ventilatoria por 72 horas. El drenaje de tórax se retira al retirar el ventilador.

Esofagograma de una niña de 13 años que hace dos años ingirió sustancia alcalina en forma accidental. Fue sometida a dilataciones por el lapso de un año. Gastroenterologia se negó a seguir dilatandóla por el riesgo a perforación. Fue enviada a la unidad de esofago que funciona en especialidades pediátricas y en Hospital Clinico de Maracibo. La unidad formada por Dimas Morales, Gilber Hernandez, Elizabeth Rincon, Raul romero y Adolfo urrutia. Fue llevada a pabellon el dia 22 de Junio del 2009 para sustitución de esóago con ascenso de un tubo gástrico Se hizo una toracotomia derecha para liberar el esófago torácico. No aconsejamos esofagectomia transhiatal sin toracomia en los pacientes con ingestion de caústico debido a que los sustancias alcalinas producen una necrosis por licuefacción con penetración de todas las capas del esófago y produce una periesofagitis en algunos casos muy severo con adherencias muy firme a las extructuras vecinas, ademas de que el angulo xifocostal en niños menores de 6 años es muy agudo y no permite la entrada de la mano para liberar a ciega el esófago del tercio medio. Despues de liberar el esófago toracico, se cierra el tórax con drenaje de torax, y se procede a realizar una laparotomia. Se hace la gastrolisis conservando la arteria gastroepiploica derecha, se liga la gástrica izquierda y la gastroepiploica izquierda y los vasos cortos del estómago. Se procede a realizar la cervicotomia y se encontró igualmente la periesofagitis con engrosamiento de la pared muscular con luz limitada, se dilató con bujias de Hager. Se usaron maquinas de autosutura para realizar el tubo gástrico. Las lineas de grapas son invertida con sutura de Vycril 3.0. Se dejó una sonda nasogastrica y se le hizo yeyunostomia.

complicaciones tardias de las transposiciones de colon ó estomago

Los niños ó niñas entre los 2 a 6 años a quienes se le hace transposición de colon ó estomago retroesternal con anastomosis cervical, a los año de operados hacen un pectus carinatum. Por dilatación del colon o estomago, y el pectus puede simétrico ó asimétrico. Esta complicación vista no se ha presentado ni publicada en Venezuela. Nosotros hemos cambiado de técnica y ahora llevamos la transposición por el mismo lecho del esófago, después de realizar la esofagectomia, bien trashiatal o transtoracica.

herida de arma de fuego en tórax.

paciente que llegó a la emergencia del hospital clínico de Maracibo-Venezuela con herida de arma de fuego, con orificio de entrada en la region dorsal del torax, a nivel escapular superior con orificio de salida en la region ventral del tórax por encima del pezon, sin signos de enfisemas subcutaneo, estable hemodinamicamente, con intenso dolor toracico, palida. En la radiografia de torax no se observa lesiones pleuropulmonares, no fractura de clavicula ni humero. Habia pulso radial. Se ordena una tomografia con reconstruccion osea escapular en Tomografo de 16 cortes y se observa el orificio dejado por el proyectil en la cara dorsal de la escapula con salida en la cara ventral, sin daño de otros organos.

esofagectomia transhiatal en pediatria por agentes corrosivos

La esofagetomia transhiatal en niños con estenosis de esófago no reversible por dilatación es de difícil ejecución, debido a que las sustancias alcalinas atraviesan todas la capas del esófago y produce en muchos casos una periesofagitis con adherencias a la pared dorsal de la traquea y bronquio principal izquierdo, haciendo laboriosa la separación, con riesgo de herir la membrana posterior de la traquea. los niños tienen un ángulo xifocostal mas agudo y es difícil abrir todo el hiato y poder introducir la mano, para liberar a ciega el esofago en el tercio medio debido a la fibrosis provocada por el cáustico. Hemos realizados 7 casos de eofagectomia transhiatales en niños, en Maracaibo Estado Zulia y se han presentado tres complicaciones en el post operatorio. Una alternativa valida y segura con mínima morbilidad y sin mortalidad es movilizar el esófago por toracotomia derecha y luego por laparotomía y cervicotomia se realiza la extracción total del esófago, cerrando el cardia y luego pasar el colon transverso isoperistaltico, conservando la arteria cólica izquierda a través del mediastino posterior o sea por el mismo lecho donde estaba el esófago. Tambien puede usarse el estomago, se realiza un tubo gastrico no reverso, con maquina de autosutura y sin piloroplastia, aunque es controversial si es necesario ó no la piloroplastia. En todos los casos de ascenso gastrico se produce en el postoperatorio dilatacion del organo que es pasajero, y hay mayor posibilidad de escape de la anastomosis y a todos los niños se le deja una sonda nasogastrica para que sirva de guia al gastroenterologo para la dilatacion a los 10 a 12 dias. El ascenso gastrico es seguro, tiene menos morbilidad que el ascenso colonico en nuestros casos. La Toracotomia derecha para liberar casi la totalidad del esofago es simple y toma un tiempo de unos 15 a 20 minutos y a los niños se le deja un dren en el torax por 72 horas.El ascenso colonico da estenosis y menos escape de las anastomosis pero hemos tenido elongacion del esofago y varios estan en dilataciones , pero en general cualquiera de los dos procedimientos son buenos. El resultado no es bueno cuando hay quemadura importante del esofago superior con reduccion pronunciada del esofago que a pesar de las dilataciones intraoperatoria, lleva a la estenosis en el postoperatorio.

Radiografia de una paciente de 12 años con estenosis de esofago por ingestión accidental de Álcali. Espera turno quirurgico para sustitucion de esofago y transposicion de colon mediastinal posterior.

Paciente de 80 años arrollada por un vehiculo con palidez cutanea mucosa, disnea, desorientacion, herida en cuero cabelludo, con murmullo vesicular izquierdo disminuido, sin enfisema subcutaneo y sin signos de fracturas costales y de estenón. A los minutos de llegar a la emergencia entra en paro respiratorio, se le intuba y se coloca en ventilador y al practicar radiografia de inmediata se encuentra neumotórax hipertensivo izquierdo con enfisema subcutaneo del lado derecho. Se colocan de inmediato dos drenajes de torax, uno izquierdo y otro derecho. Hay salida abundante de aire con perdida de sangre importante del lado izquierdo. Paciente bradicardia con arritmias ventriculares. se sospecha ruptura de bronquio izquierdo traumatico. Paciente en paro y muere.

Estenosis causticas del esofago

Tratamiento quirúrgico de las estenosis de esófago por ingestión de cáusticos en niños.
Drs: Morales- García Dimas, Rincón- Elizabeth, Hernández- Gilbert, Romero -Martínez Raul, Urrutia Adolfo, Shiera -Eleazar, Serisawa Maritza. Hospital Universitario y Hospital Clínico de Maracaibo. Dirección postal 4001. Fax 582617526218, correo: demoralesg@hotmail.com

Resumen.

Objetivo: Evaluar el resultado de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para la sustitución del esófago: Ascenso gástrico y ascenso del colon.
Pacientes y Métodos: Se analiza un universo de 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años que acudieron al servicio autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo- Venezuela durante el periodo comprendido entre Enero de 1992 y Diciembre del 2008. Quienes habían injerido sustancias causticas en forma accidental en el 99.53% y solo el 0.47% de forma voluntaria. 262 pacientes (62.23%) del sexo masculino y 159 (37.76) del sexo femenino. A todos los pacientes se le hizo endoscopia entre las 12 y 96 horas y se considero que el paciente tenia estenosis cuando no se podía pasar el endoscopio hasta el estomago. Se uso el endoscopio olimpus y fujinon o pentax de 9 mm de diámetro externo. Los paciente evaluados tardíamente se le hacia esofagogama con material hidrosoluble. 145 pacientes presentaron esofagitis grado lll y 36 pacientes llegaron con estenosis, 20 pacientes se le hicieron ascenso gástrico y 29 ascenso de colon, con ó sin esofagectomía.
Resultados: 421 niños ingresaron con el diagnostico de ingesta de sustancias cáusticas, 145 presentaron esofagitis grado III, 49 casos de las esofagitis grado lll ameritaron tratamiento quirúrgico. A 20 pacientes se le hizo ascenso gástrico y a 29 ascenso de colon.. En el grupo de ascenso gástrico hubo: Necrosis del fundo gástrico 1, (5%), fuga de la anastomosis en el cuello 3, (15%), Neumotórax bilateral 1, (5%), mortalidad 3, (15%), mucocele 1, (5%), obstrucción de la anastomosis cervical 2, (10%). En los ascenso de colon hubo: Estenosis total de la anastomosis cervical 1, (3.44%), neumotórax 2 (6.89%), infección de la herida cervical 2, (6.89%), mortalidad 2, (6.89%), estenosis de la anastomosis a nivel cervical 1, (3.44%), infección de la herida en el cuello 1, (3.44%), fístula cervical 2, (6.89%), Obstrucción 1, (3.44%)
Conclusión: Los dos procedimientos son aceptables con buenos resultados en la restitución del tránsito digestivo en las estenosis de esófago no dilatable. El colon parece tener menos complicaciones mayores que el ascenso de estomago.
Palabras Claves: estenosis de esófago, ingestión de cáusticos, ascenso gástrico, ascenso de colon.

Esta foto corresponde a mi madre, cuando tenia 44 años . Murio en 1989 y nacio en 1900, en Santa cruz de Mara, que pertenece al Estado Zulia- Maracaibo- Venezuela. Se llamaba Rosalia Garcia de Morales. Se caso con Jesus Morales Leal, a los 19 años de edad. Su primer hijo, Atilio murio a los 33 años de un infarto fulminante cuando dormia en ultimo cuarto de su casa en Maracaibo.Su ultimo hijo fui Yo: Dimas Morales Garcia.
Tuvo dos hijos que se hicieron Medicos, uno en la especialidad de Obstetricia y Ginecologia y el otro, el menor es Neumonologo y cirujano del Torax. Dos fueron educadores, uno fue administrador de Impuesto sobre la renta, un contador y de las 5 hijas, solo se casaron dos.
Murio un 22 de Mayo de 1989, en el HUM de una sepsis, y su esposo murio un 18 de Mayo, 5 años despues cuando cumplia los 100 años.

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niña operada de atresia de esofago, recien nacida, con fistula, le hicieron la union de los cabos terminoterminal y cierre de la fistula.
18 meses despues, presenta disfagia total y fue reintervenida por la unidad de cirugia de Torax del Hospital de Especialidades Pediatricas de Maracibo. Se hizo reconstruccion de la anastomosis, seccionando la estenosis y nueva anastomosis con cierre del trayecto fistuloso.
Su evolucion fue satisfactoria y egreso en febrero del 2009.


Dr. Dimas Morales G
Coordinador de la unidad.

Estenosis de Piloro

nodulos pulmonares