Otra imagen tomografica de sarcoma primario pulmonar del lobulo inferior derecho

Tomografia de sarcoma primario pulmonar

sarcoma primario pulmonar lobulo inferior derecho

paciente de 48 años de edad, que consulta por tener tos no productiva, afebril, no fumadora, profesora y al realizar Radiografía del Tórax se encuentra una lesion de aspecto tumoral en el lóbulo inferior derecho del pulmón. se le hace broncoscopia flexible, observandose una lesion en el bronquio intermedio, respetando el bronquio principal. Se tomo biopsia, y el resultado fue de un sarcoma del pulnon de bajo grado de malignidad. se lleva a pabellón y se encuentra una masa que ocupa lobulo inferior, parte del lobulo medio que infiltra las venas pulmonares inferiores hasta cerca de la entrada a la auricula izquierda y los demas elementos como el bronquio principal y arteria libre para realizar neumonectomia derecha. Se interconsultó con cirujano cardiovascular y consideró que no era quirurgico. se cerro la paciente y se vuelve a tomar biopsia y se reporta el mismo diagnóstico. Fue enviada a oncologo radioterapeuctico y considero que el caso era de cirugia, ya que la radioterapia no estaba indicada en ese momento. Se le hace una angiotomografia de las venas pulmonares y arteria pulmonar y auricula izquierada y despues de la reconstruccion en reunion con cardiovascular y cirujano de torax es llevada nuevamente a pabellon donde se encuentra la infiltracion periferica de las venas pulmonares hasta muy cerca de la auricula, estando esta libre de tumor, se colocó clamp en la auricula y se extirpa la tumoracion, previa ligadura de la arteria pulmonar y el ultimo tiempo fue el bronquio. La evolucion postoperatoria fue excelente y el reporte del patologo confirma el diagnostico de sarcoma de bajo grado de malignidad.
Los tumores del pulmon malignos los mas frecuentes son los adenocarcinomas, carcinoma epidermoides, carcinoma de celulas grandes que son clasificados como de Celulas no pequeñas y los carcinomas de celulas pequeñas. Luego vienen los carcinoides y mucoepidermoides.
Los sarcomas del pulmon primarios son muy raros y muy pocos casos publicados en la lietratura revisada

Tomografia computarizada de alta resolucion del niño con Lipoma Intratoracico

Lipoma intrapleural

niño de 5 años con una imagen de densidad homogenea en cavidad toracico media y superior
diagnostico:
Lipoma intrapleural
tratamiento: extirpación por toracotomia izquierda
Diagnostico del patologo: Lipoma

Este tumor graso es muy raro, solamente hemos observado dos casos en 30 años

FISTÚLA GASTROPLEURAL

La fístula gastropleural en la edad pediatrica por perforacion del estomago ascendido para sustituir el esofago estenostico por ingestion de caustico, es una afección muy rara y no esta publicada en la literatura revisada. En este caso la perforación del estómago fue ocasionado por la recolocación una sonda nasogástrica colocada en la unidad de cuidados intensivos. La dilatación del estomago fue producto de la paresia del estómago y a la falta de piloroplastia. El niño presentaba estenosis del esófago por la ingestión de sustancia alcalina con esofagitis grado lll, en dilatación por 6 meses y traslado después a la unidad de cirugía de esofago del Hospital Pediatrico de Maracaibo-Venezuela. Se le programó sustitución del esófago con ascenso gastrico tunelizado atraves del mediastino posterior.
Se le hizo toracotomía derecha para liberación del esófago torácico, laparotomía para la gastrolisis conservando la arteria gastroepiplica derecha y realizar un tubo gastrico, se secciona el hiatus del esófago, para agrandarlo y luego se le hizo cervicotomia para la disección esófago cervical, sección del esófago caudal y se extirpa el esófago a traves del hiatus. el tubo gástrico se paso por el mismo lecho del esófago y se hizo anastomosis cervical esofago-gastrica en dos planos con vicryl 3.0 a puntos separados y no se hizo piloroplastia. se dejo un dren en tórax y una yeyunostomia de alimentacion. se le deja una sonda nasogastrica abierta en el postoperatorio inmediato. El niño presento a los 7 días una gran dilatación gástrica con nivel en la cavidad pleural y signos radiologicos de derrame pleural, se le coloco un drenaje de tórax y se extrae liquido purulento y salida de aire, el drenaje es colocado a un sello de agua. Días mas tarde es llevado a pabellón para toracotomia exploradora, encontrándose un estomago muy dilatado con una perforación de estomago con la sonda nasogastrica en la cavidad pleural, se le rafia del estomago, decorticacion pleuropulmonar, drenaje de la cavidad pleural y laparotomia para realizar piloroplastia. El estomago continua dilatado y se procedió a realizar una nueva laparotomia para derivación gastroyeyunal y se le hizo una reducción del estomago dilatado con sutura manual por falta de autosutura. El estado nutricional del niño se vuelve critico y por los drenajes de tórax comienza nuevamente a la salida de liquido purulento y saliva, a los 30 días se cortan los drenajes y se dejan al aire para retiro parcial semanal hasta el retiro total.

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imagen radiologica de dilatacion gastricas

4 meses después de ascenso gástrico por mediastino posterior después de esofagectomia por esofagitis cáustica grado lll con estenosis no dilatable. presento vomitos fecaloideos y se encontró en la laparatomia obstruccion en el ambito de la yeyunostomia. En la radiografia se puede observar el sitio de la yeyunostomia y la falta de baja del contraste

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pectus excavatum

paciente de 12 años de edad, con pectus excavatum. operado se le realizo la técnica de rotación de los fasciculos inferiores del pectoral mayor por detrás del cuerpo del esternón para elevar el cuerpo del esternón. La técnica es nueva, realizada en HUM por Braulio Rios

Anatomia del mediastino

DR. DIMAS MORALES GARCIA
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL TORAX
PROFESOR TITULAR JUBILADO DE ANATOMIA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNOVERSITARIO DE MARACAIBO
DIVISIÓN DE CIRUGÍA DE ADULTO


ANATOMIA DEL MEDIASTINO.
Mediastino es el espacio comprendido entre las dos pleuras mediastínica El mediastino es dividido en mediastino superior y mediastino inferior.
El mediastino superior esta separado del mediastino inferior por una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral que separa la 4 vértebra dorsal de la 5 vértebra dorsal. El mediastino inferior se divide en compartimiento anterior (PRE-vascular), el compartimiento medio y el compartimiento posterior (post-vascular). Mediastino superior. Situado entre las dos pleuras mediastínicas, es limitado superiormente por el orificio superior del tórax y caudalmente por una línea imaginaria trazada desde el ángulo del esternón hasta el disco que separa la 4 de la 5 vértebra dorsal( figura 1). Contiene en el adulto: El timo, la vena braquiocefálica, la vena cava superior, el arco aórtico y sus ramas, traquea, bronquios, nervios frénicos, nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izquierdo, bocios sumergidos y nervios autónomos. (1,2)
El timo es la estructura más importante del mediastino superior. El timoma es la neoplasia más común del mediastino superior y la segunda más común de las neoplasias del mediastino anterior. (1, 2, 4,5)
.
figura 1
El mediastino anterior (pre vascular), comprende el espacio entre la cara posterior del esternón y la cara anterior del pericardio fibroso, de la aorta ascendente y de los vasos braquiocefálicos. (Figura 2). Este espacio contiene: la glándula tímica, ramas de las arterias y venas de las mamarias internas, ganglios linfáticos, ligamentos esterno-pericárdico, grasas, glándulas paratiroides ectópicas y tejidos tiroideos ectópicos.( 1,2,)
Los linfomas son las lesiones primarias más frecuentes del mediastino anterior, Los linfomas mediastinales primarios aparecen en solo 5 a 10% de los pacientes con linfomas, en un 75 % aparecen en el mediastino anterior. Los linfomas se clasifican en Enfermedad de Hodgkin y linfomas non-Hodgkin. En un 70 son sintomáticos y un 30% son asintomático.( 4,5,)
Las lesiones secundarias más comunes son las mediastinitis.
Los tumores de células germinales de origen extra-torácico, aparecen en un 15%. En un 10%, estos tumores son de origen primario. Los teratomas son los tumores mas frecuentes de los tumores de células germinales en el mediastino anterior. ( )
figura 2
El mediastino medio contiene el pericardio y su contenido, la porción ascendente y el cayado de la aorta, los vasos braquiocefálicos y la vena cava superior y la vena cava inferior. Este también contiene la porción torácica de la traquea, la porción proximal de los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, el nervio frénico y la porción superior de los nervios vagos, numerosos vasos linfáticos y tejidos conectivos. (Figura 3)
Las lesiones más frecuentes del mediastino medio son: 1. - Los quistes broncogénicos (35 a 60%. 2. - Quistes mediastinales(20%. 3. - quistes pericárdicos (33%. 4. - Quistes entéricos. (1, 2,9)





Figura 3
El mediastino posterior es un compartimiento situado entre la cara posterior del pericardio y la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las dorsales entre la 4 y la 8 vértebra. Lateralmente están las pleuras mediastínicas y caudalmente tiene el diafragma. Los ángulos para vertebrales se incluyen en el mediastino posterior. (Figura 5)
El mediastino posterior contiene el esófago torácico, la aorta descendente, el conducto toráxico, la vena ácigos mayor y la hemiácigos, nervios autonómicos, grasas y ganglios linfáticos.
Las lesiones más frecuentes del mediastino posterior son los tumores neurogénicos(figura 4)

Y las lesiones esofágicas. Los tumores neurogénicos representan el 20 al 35% de todas las anormalidades primarias del mediastino. Estos se originan principalmente de la cadena simpática y de los nervios intercostales del mediastino posterior y se clasifican en neurolemoma, o schawannomas, ganglio neuromas o ganglio-neuroblastomas, neurofibromas. . Figura 5

Las mayorías de estas lesiones son sintomáticas y son diagnosticadas incidentalmente en una radiografía del tórax y se presentan como una masa redondeada, lisa, adyacente a la columna torácica y ubicada posteriormente en una radiografía lateral. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada del tórax para identificar la extensión intraespinal, que ocurre en un 10% de estos tumores. El tipo más común de los tumores neurogénicos es el neurolemoma.
Los ganglioneuromas y los ganglioneuroblastomas son originados de las células nerviosas de los ganglios de la cadena simpática. Estos representan un tercio de todos los tumores neurogenicos mediastinales. El ganglio neuromas es más común que los ganglioneuroblastomas y son benignos.
Los neurofibromas contienen elementos de las células y de la hoja de los ganglios simpaticos, representan el 10% de todos los tumores mediastinales del mediastino posterior y están asociados con la neurofibromatosis. Los tumores paraganglionares son excesivamente raros y representan el 1% de los tumores neurogenicos. (1,2,8,9)

El timo. Es una glándula que esta localizada en la porción antero superior del mediastino. Se extiende desde el manubrio del esternón hasta el 4 cartílago costal. Dorsalmente se relaciona con la traquea, con el arco aórtico y sus ramas, con el pericardio que recubre los grandes vasos.
La glándula tiene una estructura bilobular; pero puede tener solo un lóbulo ó tener varios lóbulos. Su volumen es mayor al nacer y en la infancia, disminuye después de la primera década de la vida. Su peso oscila entre 5 a 50 gramos. Histológicamente esta dividido por septas fibrosas en lóbulos de diferentes tamaños. Los lóbulos a su vez pueden dividirse en una región cortical y una región medular. Ambas regiones contienen células linfóciticas y epiteliales. Las células linfociticas son menos maduras en la región cortical y son más compactadas.
El timo dentro de sus funciones está estabilizar el sistema inmunológico, siendo el sitio inicial de la producción de linfocitos T y la de enviar linfocitos a otros órganos linfoides. El suministro de sangre del timo es proveniente de las ramas de la arteria mamaria interna, y de la arteria tiroidea inferior del cuello. Sus vasos linfáticos drenan a los linfáticos mediastinales anteriores. El timo no tiene vasos linfáticos eferentes. Su drenaje venoso se efectúa a la vena braquiocefálica izquierda.(5,4 )
AORTA TORACICA Y SUS RAMAS. La aorta torácica se divide para su estudio anatómico en aorta ascendente, cayado aórtico y porción descendente. La aorta ascendente se origina en el orifico aórtico del ventrículo izquierdo del corazón, es cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que cubre los grandes vasos. La aorta ascendente se proyecta por detrás del borde derecho del cuerpo del esternón en el ámbito del ángulo del esternón, donde sé continua con el arco aórtico. (Figura 6)
El arco de la aorta se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia la izquierda, situándose por delante y a izquierda la traquea distal y del borde izquierdo del esófago. La curvatura del arco aórtico termina a la misma altura que comenzó, en el ámbito del ángulo del esternón, donde se continúa inferiormente con la aorta descendente. El arco aórtico puede situarse en el mediastino superior, por encima del ángulo del esternón.
La aorta descendente está situada en su comienzo a la izquierda, en la región antero-lateral de los cuerpos vertebrales dorsales y gradualmente se inclina hacia la línea media cuando ésta se acerca al hiatos aórtico del diafragma, el cual se encuentra a la altura de Xll vértebra dorsal.
La aorta ascendente da las arterias coronarias derecha e izquierda. El cayado de la aorta de su convexidad superior da la arteria subclavia izquierda, la carótida primitiva izquierda y el tronco arterial braquiocefálico. El tronco braquiocefálico, por detrás de la articulación externo-clavicular, da la arteria subclavia derecha, y la carótida primitiva derecha.
La aorta descendente tiene múltiples ramas y las más importantes son las nueves ultimas arterias intercostales posteriores. Ramas para el pericardio, el esófago, el diafragma, los bronquios.( 1,2,3)








Figura 6 figura 7

Vasos sanguíneos Pulmonares: Los vasos sanguíneos pulmonares consisten de las arterias pulmonares que llevan sangre no oxigenada desde el ventrículo derecho del corazón a los pulmones, y de las venas pulmonares que regresan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Estos vasos sanguíneos y los capilares arteriales y venosos forman la circulación pulmonar. (Figura 7).
La circulación pulmonar comienza con el tronco de la arteria pulmonar que se origina en el orificio de la arteria pulmonar en el ventrículo derecho del corazón. El tronco de la pulmonar se dirige hacia arriba, hacia atrás y a la izquierda y termina en la concavidad del arco aórtico en arteria pulmonar derecha e izquierda.
La porción distal del tronco de la arteria pulmonar esta cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que recubre los vasos sanguíneos, cada arteria pulmonar se dirige hacia los hilios correspondientes.
La arteria pulmonar derecha en su curso hacia el hilio derecho, pasa por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior, se sitúa anterior y superior del bronquio principal derecho.
La arteria pulmonar izquierda pasa en su ruta hacia el hilio del pulmón izquierdo por delante de la aorta descendente y antero superior al bronquio principal izquierdo, dentro o cerca del hilio se divide en múltiples ramas para los lóbulos pulmonares.
El ligamento arterioso es una banda fibra conectiva que conecta el tronco de la arteria pulmonar con la superficie inferior del cayado aórtico. Éste es un remanente del conducto arterioso en el feto, la cual lleva sangre oxigenada de la pulmonar al cayado de la aorta.
Las venas de la circulación pulmonar convergen en el hilio del pulmón en 5 grandes venas, una para cada lóbulo del pulmón.. Cada pulmón proyecta dos venas, Una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior. Que desaguan en la pared postero-lateral del atrio ó aurícula izquierda, Las venas pulmonares superiores drenan los lóbulos superiores. La vena pulmonar superior derecha drena el lóbulo medio.
Las venas pulmonares inferiores drenan los lóbulos inferiores de los pulmones, las venas pulmonares son vasos sanguíneos cortos y están muy cerca de la margen lateral de la aurícula izquierda. Las venas penetran el pericardio fibroso del corazón y se continúan con la pared postero lateral de la aurícula izquierda. Las venas pulmonares no tienen válvulas en toda su longitud, así como tampoco en la entrada a la aurícula.(3,1,2 )



Venas braquiocefálicas derecha e izquierda
Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman justo en la raíz del cuello por encima del orificio superior del tórax, por la unión de las venas subclavias con las venas yugulares internas. Las venas subclavias traen la sangre venosa de los miembros superiores y las venas yugulares traen la sangre venosa de la cabeza y del cuello Las venas braquiocefálicas descienden desde la apertura superior del tórax hasta el mediastino superior, donde se unen para formar la vena cava superior. La vena cava superior desciende para desaguar en la aurícula derecha del corazón
La vena braquiocefálica derecha casi en línea con la vena cava superior desciende verticalmente para unirse por detrás del primer cartílago con la vena braquiocefálica izquierda. La vena braquiocefálica izquierda desciende oblicuamente, pasando la línea media del mediastino, por detrás de manubrio del esternón, y por delante de las ramas ascendentes del cayado aórtico. La vena braquiocefálica izquierda es mucho más larga que la vena derecha.
Las tributarias de las venas braquiocefálicas son los intercostales superiores y las torácicas internas de la pared torácica y las venas tímicas ( 1,2,3 )


VENA CAVA SUPERIOR
La vena cava superior es formada por detrás del primer cartílago costal derecho por la unión de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha.
La vena cava superior desciende verticalmente para entrar a la parte posterior y superior de la aurícula derecha a nivel del 3 cartílago costal derecho. La vena cava superior en su parte terminal se sitúa a la derecha de la aorta ascendente y es recubierta por el pericardio fibroso del corazón y éste se fusiona con la adventicia externa de los vasos. La única tributaria de la vena cava superior, es la vena ácigos mayor que se le une por la parte posterior. Toda la sangre venosa del cuerpo por encima del diafragma pasa por la cava superior, excepto las del corazón y las del pulmón. La vena cava superior es vista en una radiografía del tórax del lado derecho del mediastino.(1,2,3 )

VENA CAVA INFERIOR
La vena cava inferior se sitúa dentro del abdomen, se forma de la unión de las venas iliacas común izquierda y derecha en el ámbito la 5 vertebral lumbar. Entra a la cavidad torácica, pasando por la abertura de la cava del diafragma que se encuentra a la derecha de la línea media a la altura de la 8 vértebra dorsal. La vena cava inferior tiene un trayecto muy corto en el tórax y entra a la parte inferior de la aurícula derecha. Toda la sangre venosa del cuerpo por debajo del diafragma, pasa por la vena cava inferior. Igual que la vena cava superior, la vena cava inferior puede ser observada en una Radiografía del tórax PA (1,2,3 )

TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES
La traquea se inicia en el cuello, en el ámbito de la 6 vértebra cervical, en el borde inferior del cartílago cricoides, La traquea esta constituida por platos de cartílagos hialinos, que le da la rigidez y le impide el colapso durante los ciclos respiratorios. Por su cara posterior la traquea no tiene cartílagos y está formada por una capa de fibras musculares lisas, La traquea atraviesa el orificio superior del tórax en la línea media, por delante del esófago. y profundo a la piel, a la aponeurosis, a los músculos infrahiodeos La tráquea termina en el ámbito del ángulo del esternón bifurcándose en bronquio principal derecho e izquierdo. Es un tubo elástico que sé longa durante la inspiración y se acorta en la espiración. La bifurcación es marcada internamente por un cartílago llamado Carina. La Carina un punto anatómico usado durante la endoscopia para identificar los bronquios principales.
Los bronquios son estructuralmente similares a la traquea, descienden lateralmente hacia el hilio del pulmón respectivo. El bronquio principal derecho es más ancho y más recto que el izquierdo. Por estas razones los cuerpos extraños se dirigen casi siempre al bronquio derecho. El Arco de la aorta comienza por delante de la parte distal de la traquea, cerca de la bifurcación y luego se arquea hacia la parte posterior y hacia la izquierda. El bronquio principal izquierdo pasa por debajo del arco aórtico para llegar al hilio pulmonar, también pasa por delante del esófago y este nivel provoca, uno del estrechamiento del esófago. La vena cava superior esta en el lado derecho del mediastino y el bronquio principal derecho desciende directamente detrás de esta. El suministro de sangre de la traquea deriva de pequeñas ramas de las diferentes arterias que se encuentran en su trayecto. En el cuello, la traquea recibe irrigación de la tiroidea inferior. En el tórax la irrigación viene de las bronquiales del pulmón. Los vasos linfáticos de la porción cervical drenan hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos. Y los vasos linfáticos de la porción intra torácico drenan hacia los ganglios linfáticos para traqueales y traqueo bronquiales que se encuentran adyacente a la traquea y a su bifurcación. Los vasos linfáticos de la porción distal de los bronquios primarios también drenan a los ganglios linfáticos bronco pulmonares a lo largo del bronquio principal como del hilio pulmonar.
La traquea y los bronquios primarios son inervados por el sistema nervioso autónomo. La inervación parasimpática viene directamente del nervio vago así como de las ramas del nervio recurrentes del vago. la contracción de los músculos lisos de la traquea y bronquios son por las fibras eferentes vagales
Las fibras eferentes vagal también causa aumento de las secreciones de las células secretorias del epitelio bronquial. De particular interés son las fibras eferentes sensoriales que van con el nervio vago. La traquea es muy sensible a los estímulos de la mucosa del epitelio provocando inmediatamente una tos refleja que permite la expulsión del material irritante.
La inervación simpática proviene del ganglio inferior y superior de tronco simpático. La inervación simpática es limitada a los vasos sanguíneos del árbol respiratorios y no afecta a músculos lisos ni a las glándulas.(1,2,3)

NERVIOS FRENICOS
Los nervios frénicos se derivan de la rama anterior de la 3,4, 5 nervio cervical a nivel del cuello. Ellos proveen la única innervación motora del diafragma. Los nervios frénicos también tienen fibras aferentes sensoriales que incluyen la sensación del dolor de las fibras musculares del diafragma, también conducen. La sensación dolorosa de la porción diafragmática y mediastinal de la pleura parietal, del pericardio fibroso y visceral, y del peritoneo parietal del abdomen.
El nervio frénico derecho entra al mediastino superior a la derecha de la vena braquiocefálica y de la vena cava superior y desciende desde la vena cava superior al pericardio fibroso que cubre la aurícula derecha, sigue a la vena cava inferior hasta que penetra al diafragma, las fibras abdominales del nervio frénico derecho atraviesa el orificio de la cava en el diafragma, para inervar el peritoneo del abdomen. El nervio frénico izquierdo desciende al lado izquierdo de la arteria subclavia izquierda, por delante y a la izquierda del cayado aórtico. Se coloca sobre el pericardio fibroso que cubre el ventrículo izquierdo hasta las fibras musculares del diafragma, Las fibras abdominales del nervio frénico izquierdo penetran al diafragma para inervar el peritoneo del abdomen. Ambos nervios pasan por delante de los hilios pulmonares durante su trayecto descendente. El nervio frénico viaja con las arterias y venas pericardio-frénicas quienes suministran la vascularización al pericardio y a la región central del diafragma. Esta arteria se origina de la arteria torácica interna y las venas son tributarias de las venas torácicas internas.(1)

NERVIOS VAGOS
Los nervios vagos son el X par craneal y contienen la mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticos PRE- ganglionar del cuerpo, incluyendo toda la inervación parasimpática del tórax. Los nervios vagos contienen las fibras motoras somáticas voluntarias que inervan a los músculos de la laringe responsable del lenguaje, siendo un par craneal, las células nerviosas somáticas y PRE ganglionar se encuentran en el sistema nervioso.
Los nervios vagos desde el cuello descienden profundamente al orificio superior del cuello y luego pasan al mediastino posterior, su paso por el mediastino superior es diferente para cada uno.
El nervio vago izquierdo desciende entre la arteria subclavia izquierda y la carótida primitiva izquierda y luego se coloca por delante del cayado de la aorta. Luego desciende posterior y medial del hilio del pulmón donde emite ramas posteriores para el plexo pulmonar, ramas para el plexo anterior esofágico y continúa por la superficie anterior del esófago y donde va a contribuir a la formación del plexo peri esofágico Cuando el nervio vago desciende por el mediastino superior, da fibras de nervios PRE ganglionar al plexo cardiaco y pulmonar. Cuando pasa por delante del cayado aórtico, el vago da las fibras motoras somáticas para la laringe, que es el nervio laringeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente hace una asa por debajo del cayado de la aorta, posterior al conducto arterioso, y después se coloca, en el ángulo traqueo esofágico, hasta llegar a la laringe.
El nervio vago derecho entra al tórax posterior a la vena braquiocefálica derecha, éste se inclina posteriormente y cruza brevemente la superficie lateral de la traquea, luego se hace posterior para pasar detrás del hilio derecho del pulmón, continúa con la superficie posterior del esófago donde contribuye a formar el plexo peri esofágico El nervio vago derecho, solo da el nervio recurrente derecho a nivel del orificio superior del tórax, por debajo de la arteria subclavia derecha y asciende hacia la laringe en el ángulo entre la traquea y el esófago. El nervio derecho, también da ramas para el plexo cardiaco y pulmonar. De los plexos peri esofágica vagales salen el tronco anterior y posterior que acompañan al esófago en su paso por el hiato esofágico, y dan la innervación parasimpática del abdomen. Los nervios vagos contienen fibras nerviosas aferentes sensoriales viscerales y fibras de nervios eferentes motoras. (1, 2,3)

ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular de pared gruesa que conecta con la faringe en el cuello y con el estómago en el abdomen. Tiene una porción cervical, una torácica y una abdominal. Es aplanado en sentido antero posterior cuando no esta distendido y tiene una forma oval durante la fase inactiva. Atraviesa el orificio superior del tórax, en la línea media por delante de la primera vértebra torácica y por detrás de la traquea. La porción torácica desciende verticalmente entre el mediastino superior y posterior, permaneciendo cerca ó a la izquierda de la línea media de la columna vertebral, excepto en su porción distal cuando este pasa, el hiato esofágico. El hiato del esófago se encuentra a la izquierda de la línea media a nivel del cuerpo de la x vértebra torácica. La porción abdominal del esófago es muy corta. La porción torácica del esófago es relativamente movible, no esta unido a ninguna estructura adyacente desde la faringe hasta el diafragma. Las enfermedades de las estructuras vecinas, como aneurisma de la aorta y carcinomas pueden causar desplazamiento de su posición anatómica y causar disfagia. El esófago tiene 4 estrechamientos a lo largo de su trayecto. 1. - a nivel del cricofaringeo. 2. - a nivel del arco aórtico.3.- a nivel del bronquio principal izquierdo y 4. - a nivel del hiato esofágico del diafragma.

La irrigación sanguínea proviene de la las arterias tiroidea inferior en la región cervical. La porción torácica recibe múltiples ramas pequeñas de las arterias bronquiales y de la aorta descendente
La porción abdominal recibe una rama de la arteria gástrica izquierda, quien también asciende por hiato esofágico para irrigar el esófago toráxico distal. El drenaje venoso viene de las tiroideas inferiores, venas ácigos y la gástrica izquierda.
El esófago contiene fibras musculares voluntarias en su tercio superior y fibras musculares involuntarias en su tercio inferior y una mezcla de estas fibras en su tercio medio. Las fibras musculares estriadas del esófago son inervadas por el XI par craneal. Cuyas fibras entran por la porción cervical del esófago. Las fibras musculares lisas son inervadas por el nervio vago y las fibras simpáticas del ganglio cervical torácico. La inervación neural de los músculos estriados contribuye al acto voluntario de la deglución, que incluyen otros músculos voluntarios de la lengua y de la faringe. Una onda de contracción de los músculos estriados propaga el bolo alimenticio hacia los músculos lisos del esófago. Esta onda peristáltica asistida por la gravedad empuja el bolo alimenticio hacia el estomago. El esófago no tiene ondas peristálticas espontáneas. Las fibras aferentes viscerales del vago y las fibras del simpático son responsables del dolor esofágico. El dolor esofágico es sentido en el tórax profundamente detrás del esternón y podría ser confundido con el dolor cardiaco. La inervación autonómica es derivada de los plexos peri esofágica. Los linfáticos del esófago tienen tres rutas: Cervical a los ganglios linfáticos cervicales .Región torácica a los ganglios linfáticos mediastinales posteriores y abdominal a los ganglios celiacos.(2,1)


CONDUCTO TORACICO.
Es el vaso linfático más grande en el cuerpo. Se origina por la confluencia de vasos linfáticos en el abdomen llamado cisterna del quilo, que está localizada en pared abdominal posterior, por debajo del diafragma hacia lado derecho de la columna torácica en el ámbito de la L2 vértebra Lumbar, pero puede encontrarse en cualquier lugar entre la T10 y L3. Tiene una longitud de 3 a 4 cm y un diámetro de 2 a 3 cm. El conducto pasa por hiato aórtico del diafragma y asciende por el mediastino posterior en el lado derecho de la aorta descendente y el lado izquierdo de la vena ácigos mayor, anterior a la columna vertebral y posterior al esófago. El conducto gradualmente cruza hacia el lado izquierdo de la línea media, en el ámbito de la 5 ó 6 vértebra torácica pasando por detrás de la aorta ascendente y del cayado aórtico en el mediastino posterior izquierdo y luego asciende por detrás y la izquierda del esófago, para abordar el mediastino superior, ante de salir de mediastino, recibe tributarias del tronco bronco mediastínico del sistema linfático derecho y luego asciende 4 cm por encima de la clavícula y se hace lateral detrás de la fascie de la carótida y por delante de la tiroidea inferior y de los cuerpos vertebrales. En el ámbito de margen medial del músculo escaleno anterior, el conducto se dirige hacia abajo, para entrar en la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia. El conducto toráxico conduce la linfa de toda la región izquierda del cuerpo que se sitúa por debajo del diafragma. La linfa previamente se ha acumulado en la cisterna del quilo. Además, el conducto torácico trasporta la linfa de otras regiones del cuerpo vía de tres grandes tributarias: 1.El tronco bronco mediastínico izquierdo (quien drena la mitad izquierda superior del tórax. 2. El tronco linfático yugular izquierdo ( quien drena el lado izquierdo de la cabeza y cuello) y 3. El tronco linfático subclavio izquierdo quien drena el miembro superior izquierdo. El tronco bronco mediastinico se une al conducto torácico dentro de la cavidad torácica, mientras los otros troncos, lo hacen en la raíz del cuello. Todos los tres troncos podrían en ocasiones entrar en forma independiente a la vena braquiocefálica izquierda.
La linfa del lado derecho del tórax, de la mitad derecha de la cabeza y cuello y miembro superior derecho se acumula en el tronco linfático de la vena subclavia, vena yugular y vena braquiocefálica. Estos vasos podrían entrar independientemente en la vena subclavia y yugular derecha cuando estas se unen para formar el tronco braquiocefálico derecho (1,6)

TRONCO SIMPATICO.
La innervación simpática del tórax es derivada del tronco simpático. Las cadenas de ganglio simpático están justamente laterales a la columna dorsal.. La porción torácica de la cadena simpática se sitúa en la pared torácica posterior cerca de la cabeza de las costillas. El tronco simpático tiene 11 ganglios simpáticos de cada lado de la columna y se comunica con los nervios intercostales por las ramas comunicantes grises y blancos. Estas ramas salen del lado externo del ganglio. Las fibras nerviosas post ganglionares de las ramas grises inervan a los vasos sanguíneos glándulas sudoríparas y músculos erector Pili del cuerpo. El octavo ganglio cervical se une al primer ganglio torácico para formar el ganglio estrellado.. Este se sitúa en el cuello de la primera costilla y está cubierto por tejido blando. El ganglio estrellado suministra innervación simpática al cuello y a la cara. El Ganglio T2 suministra la innervación simpática de la mano. El T3 contribuye con la innervación simpática de la mano, brazo y antebrazo. T4 y T5 a la axila. Los primeros 5 o 6, ganglios simpáticos torácicos también, proyectan fibras post ganglionares a través de la grasa mediastinal y tejidos conectivas a los plexos cardiacos, pulmonares y esofágicos. El plexo cardiaco también recibe fibras post ganglionares de tres ganglios cervicales del tronco simpático localizado en el cuello. ( Recordar que el nervio vago contribuye con fibras post ganglionares a este plexo). Los ganglios 6 y 7 torácicos dan innervación simpática al abdomen y vísceras pélvicas.
Tres ganglios esplacnicos torácicos: El mayor, el menor y el inferior éste ultimo inconstante. Se originan de los últimos ganglios simpáticos torácicos (6.7,8). Estos nervios formados de fibras PRE ganglionar en la cavidad del tórax, penetran por la parte posterior del diafragma e inervan a los órganos abdominales.(1,8,2 )

Sistema Venoso de las Ácigos
El sistema venoso de las ácigos consiste de venas orientadas verticalmente situadas a lo largo de la columna vertebral. La vena ácigo mayor se origina por debajo del diafragma por la unión de vena subcostal derecha y la vena lumbar derecha.. Desde su origen la ácigos asciende ligeramente a la derecha del cuerpo de las vértebras torácicas hasta alcanzar el nivel de la 4 vértebra dorsal donde realiza un arco por encima de la raíz del pulmón para unirse a la parte posterior de la vena cava superior.
Las tributarias de la vena ácigos incluyen las venas intercostales posteriores del lado derecho, excepto la primera intercostal que drena a la vena braquiocefálica derecha.
Venas hemiácigos: Inferior y superior izquierda. La vena hemiácigos inferior izquierda ó ácigos inferior menor es semejante a la ácigos mayor por su raíz externa(vena lumbar ascendente y la XII vena subcostal izquierda), pero su raíz interna es mas constante y voluminosa: Es el conducto Reno-acigos-lumbar de Lejars. Proveniente de la renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y a veces por la vena suprarrenal.. La vena asciende al mediastino posterior por detrás de la aorta, por fuera del conducto torácico y por delante de la cadena simpática izquierda. A la altura de la 8 vértebra torácica cruza hacia la línea media, hacia la derecha y se une a la vena ácigos mayor. Esta vena recibe las 5 últimas venas intercostales, venas óseas vertebrales, esofágicas y mediastinales.
La vena hemiácigos superior ó ácigos superior menor superior. Esta es variable y drena las siete primeras venas intercostales izquierdas. Desciende y cruza la línea media para unirse a la vena ácigos mayor.(1,2,3)

LITERATURA CITADA
1. - Lockhart Hamilton: Anatomía Humana. 1 edición. 1969.pp. 325,275,320,548.
2. - Latarjet-Ruiz liar: Anatomía Humana. 1 Edición. 1983. Junín 831- Buenos Aires. Editorial Panamericana. Tomo 2.Cáp. :85,81,89,90.pp1151-1209
3. - Fraser and Pare: Diagnosis of diseases of the chest, 4 Th. Ed. The pulmonary and bronchial vascular Systems. http://home.mdconsult.com
4. - Leung An: Radiologics Manifestations of Lymphomas in the thorax. AJR. 1997,168:pp 93-98
5. - Masoaka: Thymomas/invasive thymomas. Radiology Thoracic. http://www. Auntminnic.com.
6 Joseph I. Miller: Diagnosis and Management of Chylothorax. CHEST surgery Clinics of North America. 6(1) February 1996.pp139-148.

7. -Russell S. Ronson, Ignacio Duarte, Joseph I. Miller: Surgical Anatomy and Embryology. Surgical Clinics of North America. 80(1) February 2000
8.-Thomas M. Daniel: Thoracoscopic Simpathectomy. Physiology and Anatomy. Chest Surgery Clinics of North America. February 1996, 6(1). Pp 69-70.
9.-Strollo DC: Primary mediastinal tumors. Part II.Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997:112Pp 1344-57

tuberculosis pulmonar en lobulo inferior

paciente de 19 años, con anorexia nerviosa, 45 días con fiebre alta, mayor de 38,5, inmunocomprometida, hipoproteinemia con radiografia de tórax patológica con imagen de densidad no homogenea en campo medio de la cavidad pleural, infiltrado alveolar con zonas de aclaramiento que impresionaba como neumatocele, ubicada en el segmento apical del inferior del pulmon derecho. se inicio tratamiento para Estafilococos aureus y la fiebre cedió, al practicarle BK, en el lavado bronquial fue positivo ++++. se le inició tratamiento antituberculosis.

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quiste broncogenico

niño con quiste broncogenico. collage de Rx, Tomografia y pieza anatómica

tumor de mediastino anterior

paciente de 50 años, asiatico, que presenta opresion toracica y dolor en hombro derecho, al practicar tomografia computarizada se observa una masa en el mediastino anterior que infiltra a la aorta y vena cava

cervicotomia

niño con quemadura del esófago con soda caústica , fue a sustitución de esófago por un tubo gástrico, en la fotografia se visualiza el esófago cervical parte cranial sin luz mucosal debido a la quemadura por el caústico. Un cm superior se encuentra buena luz. se le hizo anastomosis esofagogástrica terminal de esófago y lateral de estómago.

estenosis de esofago despues de ingerir una abeja

lactante menor que se trago una abeja cuando tomaba sopa y sintio dolor, dias despues presento disfagia a solidos y a los liquidos y al practicar esofagograma se observa estenosis en tercio superior del esofago, no paso el endoscopio pediatrico.

imagen tomografica de neumonia del lobulo superior derecha a germen gram negativo

paciente masculino de 86 años con neumonia bacteriana a germen gram negativo en el lobulo superior derecho que evoluciona bien con tratamiento medico.

Amiloidosis pulmonar primaria

paciente femenina de 52 años de edad, que presentaba manifestaciones digestiva y una polineuritis de miembros inferiores. Al practicarle una radiografia de tórax se encuentra masa en el lóbulo inferior derecha sin calificación con bordes bien delimitados y también había micronodulos en el lado contra lateral, esta paciente había sido enviada a oncología donde le programaron radioteraia para la columna dorsal por posible MT y luego fue vista por el equipo de cirugia del torax del Hospital Clinico de Maracaibo, quien realiza brocofibroscopia y no se encontró lesiones malignas y se programó para toracotomia exploradora, encontrándose masa del lóbulo inferior derecha con siembra en el lóbulo medio y superior, se tomó muestra para Anatomía patológica y reporto en la biopsia por congelación de aspecto maligno, posteriormente en la biopsia definitiva; Amiloidosis pulmonar primaria, una enfermedad sumamente rara como enfermedad pulmonar primaria, que tiene una evolucion tórpida con una alta mortalidad en dos años.

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complicacion del ascenso gastrico

niño de 5 años, que ingirió sustancia cáustica hace un año, presentando esogagitis grado lll, tuvo en programa de dilatación por un año, el 25, 03, 2010 fue llevado a pabellón para sustituir el esófago por un ascenso gástrico vía mediastino posterior.
Por toracotomia derecha se hizo la liberación del esófago y se cerro la toracotomia dejando un tubo de drenaje del tórax N0 22 a un sello de agua. Por laparotomía se esqueletizó el estomago, dejando la arteria gastroepiploica derecha y la pilórica, no se le hizo piloroplastia. Se hizo cervicotomia y se liberó el esófago cervical, conservando el recurrente. se seccionó el esófago caudal proximal y se extirpa pasando con una sonda atraves del mediastino hasta el hiatus del esófago que ha sido abierto en sentido vertical, y se hace un tubo gástrico, extirpando la curvatura menor con maquina de auto sutura, las grapas son imbricadas con vicryl 3.0 y luego el tubo gástrico es llevado hasta la región cervical donde se realiza la anastomosis esofagogastrica termino lateral en dos planos. se dejo dren cervical. En el post operatorio se observó una gran dilatación del estomago en la cavidad pleural derecha con zona de aire en la parte caudal. debido a las malas condiciones se realiza toracotomia derecha y se encontró una gran dilatación de estomago, con una perforación de estomago. se hizo lavado de la cavidad y se hizo gastrorrafia en dos planos. se dejaron dos drenajes. También se le hizo decorticación y luego en el mismo acto operatorio se le hace piloroplastia.

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pieza anatómica de Quiste broncogénico

pieza operatoria del quiste broncogénico congénito del niño de 2 años, visto en la radiografia de Tórax presentado anteriormente. Puede verse la imagen quistica dentro del lobulo superior derecho

QUISTE BRONCOGENICO

Niño de 2 años con procesos respiratorios a repetición, que al practicar Radiografia se observa una imagen para cardiaca derecha con zona de aclaramiento en su interior. La tomografia revelo imagen quistica dentro del lóbulo superior del pulmon derecho. Fue intervenido y se encontró un quiste pulmonar congénito que al examen de Anatomia patológica reveló:Quiste Broncogénico pulmonar congénito.

MEDIASTINITIS EN LA CIRUGIA DE SUSTITUCIÓN DE ESÓFAGO POR ESTENOSIS CAÚSTICA.
Cuando se libera el esofago torácico estenóstico con periesofagitis por toracotomía derecha, dejando un dren torácico posterior, y se realiza una transposición de un tubo gástrico que es pasado por el mediastino posterior hasta la región cervical, realizando anastomosis esofagogástrica en dos planos en la región cervical y con drenaje cervical con un dren de penrose. En el postoperatorio, si hay escape de la anastomosis, el liquido puede drenarse atreves del mediastino en vez de la región cervical y producir una mediastinitis que obliga al drenaje de la cavidad torácica, si el dren torácico había sido retirado. Se ha presentado dos casos con este tipo de cirugía.

Diagnostico de patologia pulmonar neoplasica

Diagnóstico de las Enfermedades de los Pulmonares
Dr. Dimas Morales García


La microscopía es necesaria en el diagnóstico histológico de la patología pulmonar neoplasia benigna y maligna.
El cáncer pulmonar se clasifica de Células pequeñas y no células pequeñas. El cáncer de no células pequeñas se clasifican en: Epidermoides, Adenocarcinoma, Carcinoma de células grandes.
El epidermoides se observa en la región central, se asocia al fumador crónico, y el diagnóstico puede hacerse por citología de esputo, a pesar de la poca sensibilidad de la misma. Y por broncofibroscopia con lavado bronquial y con biopsia endobronquial.
El Adenocarcinoma, hoy es más frecuente que el epidermoides y son ubicados en las zonas periféricas de los pulmones, lo mismo con el carcinoma de células grandes. La broncofibroscopia guiada con fluoroscopio es gran utilidad, y La biopsia con aguja fina son los procedimientos de elección. Los pacientes jóvenes con nódulo pulmonar solitario con sospecha de malignidad, tienen indicaciones de cirugía por toracotomía sin realizar punción con aguja fina transtorácica.
Dentro de los adenocarcinoma hay un tipo especial, el carcinoma bronquioloalveolar que tiene muy poca relación con los fumadores, pueden presentarse simulando una neumonía de lenta resolución ó presentarse en una forma nodular, Su diagnóstico casi siempre e tardío y su pronóstico es reservado.
La citología del esputo, se usa muy poco en la actualidad y ha sido sustituida por el lavado bronquial realizado a través de una broncofibroscopia. La broncofibroscopia tiene indicación ante cualquier sospecha de patología pulmonar neoplásica, para tomar biopsia de la lesión en casos de lesiones endobronquiales y para que el cirujano tengan una visión de los márgenes de resecciones.
La radiografía de tórax PA es mandatorio en todos los casos de sospecha de patología pulmonar y la tomografía computarizada es más sensible y específica para indicar la orientación hacia la malignidad de la lesión. La tomografía computarizada es muy sensible para descubrir ganglios mayores de 0.5 cm en el mediastino, subcarinales , para traqueales y para aórticos.
Cuando hay ganglios para traqueales derechos y subcarinales, la mediastinoscopia es un buen procedimiento para realizar diagnostico histológico con una efectividad de casi el 100 %.
Si el paciente se presenta con un derrame pleural, se debe realizar una toracocéntesis para extraer líquido y ser enviado al laboratorio, bacteriología y para citología en Anatomía Patológica. Las muestras deben ser procesadas en las primeras 24 horas, sino se pueden hacer de inmediato. Guardar las muestras en nevera y colocar heparina para evitar la coagubilidad.
el liquido de un derrame pleural puede ser seroso, serofibrinoso, empiemático, y sanguinolento. El serohemático es más frecuente en la patología neoplásica maligna, en los hemotórax traumático y en los tromboembolismos. El laboratorio con sus resultados nos permite clasificarlo como trasudado o exudado, en las neoplasias el líquido será un exudado. En los trasudados se observa en la insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, hipoalbuminema e insuficiencia cardiaca.
La presencia de neutrofilo en el liquido pleural es indicador de proceso agudo inflamatorio y cuando hay abundante linfocitos son de procesos subagudo y crónicos. La tuberculosis y el cáncer pueden tener linfocitosis. La presencia de abundantes células mesoteliales elimina el diagnostico de tuberculosis, por el contrario la escases de células mesoteliales y glucosa baja sospechar de tuberculosis.
La biopsia con aguja fina y cortante solo se debería usar en pacientes con lesiones pulmonares sin indicaciones quirúrgicas o que el paciente tenga patología de base que impida una resección pulmonar. La biopsia transtorácica tiene una especificad mayor del 98 % usada y guiada por tomografía computarizada. Se recomienda usar de punción lumbar N0 18 y las muestras enviadas en solución salina a patología.
La resonancia Magnética es muy sensible y efectiva para tumores del surco superior, para observar infiltración del cordón medular y observar la infiltración a vasos.
DR. Dimas Morales

Tumor del mediastino anterosuperior ( Seminoma Mediastinal)

Neumonia por virus AH1N1

Trauma Toráxico

Manejo del trauma Toráxico
Drs. : Morales D, Torres J, Borin M, Braulio R, Morales J.A, Reyes Josué, Guzmán F. González I, Torres R.


Introducción:
Historia:
Clasificación : Traumas cerrados y Traumas penetrantes

Fisiopatología del trauma Toráxico.

La pared torácica desempeña dos importantes Funciones: a. De protección de los órganos intra torácicos y en parte de los intra abdominales tales como hígado y bazo.
b. de mecánica ventilatoria ya que es necesaria una pared intacta para adecuada ventilación y oxigenación.
Las heridas penetrantes causadas por objeto punzante tales como cuchillos y punzones y por arma de fuego van a producir lesiones por dos mecanismos.
a. lesión directa de las estructuras encontradas en el trayecto
b. b. Mecanismo indirecto dependiente de la disipación de la energía a los tejidos adyacentes
En casos de trauma cerrados las lesiones van a ser producidas por los siguientes mecanismo:
1. impacto directo
2. desaceleración
3. Compresión.

Manejo inicial del trauma Toráxico:

Cuando un paciente ingresa a sala de emergencia del hospital, debe ser atendido por un equipo multiciplinario especialista en el manejo del trauma.
Trasladar el paciente a una sala muy bien iluminada, para una primera de revisión primaria del paciente.
La primera medida a realizar es revisar todas las posibles lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
1. - Verificar que la vía aérea este permeable, y proteger la columna cervical con inmovilización en casos de traumas cerrados.
2. - Observar la respiración del paciente, Si esta comprometida intubar el paciente para asistencia ventilatoria
3. Buscar signos de neumotórax a tensión tales como abombamiento de la pared torácica, desviación de la traquea a nivel cervical hacia el lado contralateral, Hiperresonacia a la percusión y disminución ó ausencia del murmullo vesicular del lado afectado. La presencia de sospecha de neumotórax a tensión obliga a practicar toracocentesis diagnostica y drenaje del neumotórax de urgencia con colocación de un catéter con mecanismo de válvula, mientras se prepara colocar un tubo de toracostomia conectado a un sello de agua. No se recomienda confirmación radiológica previa para colocar dren torácico ante un neumotórax a tensión.
4. - Buscar presencia de hemotórax. El hemotórax produce disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.
5. - Buscar ingurgitación yugular, hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados son signos que indican taponamiento Cardiaco.
El taponamiento cardiaco es una condición grave, que ocurre principalmente en heridas penetrantes, Pero ocasionalmente también es observado en trauma cerrado del tórax por ruptura del músculo cardiaco, laceración de las arterias coronarias, herida de la aorta ascendente. La acumulación de 150 cc en el saco pericardio puede dificultar el llenado diastólico, suficiente para distender las venas del cuello, shock y cianosis.
El taponamiento cardiaco también se ha visto cuando una línea venosa central, el catéter perfora la pared de la aurícula derecha.
. Puede observarse shock hipovolemico, actividad eléctrica sin pulso en el electrocardiograma y aumento de la silueta cardiaca en la radiografía. , Pulso paradójico y elevación de la presión venosa.
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, avisar de inmediato a los cirujanos cardiovasculares y practicar en pabellón o en la sala de emergencia si el paciente no responde al shock hipovolemico a los líquidos durante la fase de resucitación. Practicar pericardiocentesis solo como medida previa ante de la cirugía.
Técnica de pericardiocentesis:
Colocar el paciente en posición supina, limpiar el área subxifoidea peri xifoidea y colocar los campos quirúrgicos. Infiltrar la piel y tejidos mas profundo con cifarcaina al 1% colocar una llave de tres vías a una aguja de 12 a 18 cm de NO. 16 ó 18 de bisel corto un a jeringa cardiaca de 50 cm y atar un guía de letrocardiograma en v a la aguja. Avanzar la aguja hasta hasta llegar justo al margen costal y proceder a la izquierda y por debajo del proceso xifoideo, aplicar succión a la jeringa, mientras se avanza continuamente en dirección de 45 grado orientándose hacia el punto medio de la clavícula.. Tan pronto la aguja llega al pericardio una resistencia debe ser observada y suna sensación de caída de inmediatamente penetrar. Cuando hay monitoreo cardiaco, se observa una depresión del segmento ST indicando contacto con el músculo cardiaco o elevación del segmento PR indicando contacto con el epicardio. Una vez contacto con el epicardio retirar la aguja. Si existe extrasístole indica penetración del miocardio. Aspirar la cantidad de sangre como sea posible. La sangre del pericardio por lo general no coagula. La sangre de los ventrículos si coagula.
Pericardiocentesis positiva es igual a cirugía.
La ventana pericardica subxifoidea es rápida y más segura que la pericardiocentesis como medida previa a la cirugía en paciente inestable hemodinamicamente.
Los pacientes deben recibir soluciones de ringer lactato, cristaloides, coloides y sangre como medida temporal.
Intubar el paciente para mantener vía aérea y ventilación pulmonar.
6. – Buscar enfisema subcutáneo en cuello ó en el tórax que indican lesiones del parénquima pulmonar, de vías aéreas; o esófago
7. - Buscar hundimiento de la pared torácica en la inspiración, que indican tórax flotante
8. - Palpar la pared torácica buscando fracturas costales y fracturas del esternón. Las fracturas costales producen intenso dolor inspira torio y crepitan con los movimientos respiratorios. Él diagnostica de la fractura del esternón se realiza por el dolor localizado, por palpación y por radiografías del tórax laterales y tomografías del Esternón.
9. - NO olvidar buscar hemoptisis que indican lesión del parénquima ó de la vía aérea superiores.
10. verificar la circulación y controlar toda hemorragia externa.
11-Verificar el estado neurológico y determinar el nivel de conciencia del paciente. Según la escala de coma de Glasgow
12. - desnudar completamente el paciente previniendo hipotermia.

Fase de Resucitación. Este segundo tiempo debe ser realizado simultáneamente con la primera revisión.
1. - Si la vía aérea no esta permeable tratar de intubar el paciente sin mucha movilizacion del cuello, si hay lesión de columna cervical, intubar por nariz.
2. En presencia de neumotorax puro drenar la cavidad pleural con tubo de toracotomia no. 28 y 32 colocado en el 4 espacio línea axilar anterior y en casos de hemoneumotarx colocar el drenaje en 6 espacio lima axilar media o linea axilar posterior.
3. -En presencia de hemotórax colocar sonda torácica no.28 ó 32 en la línea axilar posterior. Verificar la cantidad perdida al colocar el drenaje. La perdida de mas de 700 cc asociada a presión sistólica menos de 80 mm Hg indica la presencia de lesión grave de parénquima o de grandes vasos y el paciente debe llevarse inmediatamente a pabellón.
4. - Tomar dos venas periféricas para pasar líquidos, mientras se estabiliza hemodinamicamente el paciente.
5. - Colocar una sonda naso gástrico y observar el contenido
6. - Colocar sonda vesical y observar el contenido
7. - siempre colocar oxigeno al paciente al llegar
8. -solicitar tipiaje y pedir sangre si hay inestabilidad hemodinámica
9. - Realizar pruebas de laboratorio: Hematológica completa incluyendo TP,TPT. Plaquetas.
10. - Realizar otros procedimientos diagnostico cuando el paciente se ha estabilizado tales como: Radiografía del tórax, Tomografías del tórax, abdomen, cerebral cuando estuviese indicados.

Fase Secundaria.

1. - Realizar una historia clínica del paciente con los familiares, incluyendo alergia, medicamentos enfermedades anteriores, Su ultima comida y el mecanismo del trauma.
Realizar una evaluación completa de la cabeza y cuello, del tórax, abdomen, miembros superiores, miembros inferiores y pelvis. Lesiones vasculares y neurológicas.

Lesiones de pared torácica:

Fracturas de costillas:
Las costillas son afectadas en mas del 50% en los traumas cerrados. La fractura costal puede simple no desplazadas sin ó con complicaciones pleura pulmonar
Fracturas costales múltiples con movimientos paradójicos y sin movimientos paradójicos.
Las fracturas costales más afectadas son desde la 4 hasta la 9 siendo más infrecuentes la 1 y 2 costilla y las costillas inferiores.
La presencia de fractura de primera y segunda costilla con fractura de clavícula habla de un traumatismo toráxico violento y se debe buscar lesiones de grandes vasos. En casos de fracturas costales inferiores buscar lesiones abdominales tales con lesión de bazo e hígado.
Las fracturas costales producen intenso dolor localizado al sitio de la fractura con crepitación a los movimientos respiratorios. El dolor produce inmovilización de la pared torácica y por consiguiente disminución de los movimientos respiratorios con retención de secreciones, atelectasia y neumonías.
Los pacientes con edades avanzadas tienen costillas frágiles debido a la osteroporosis y a la perdida de la elasticidad y los niños tienen gran elasticidad. Cualquiera fractura costal en pacientes de edad avanzada debe hospitalizar para evitar complicaciones pulmonares
Las fracturas costales en niños son indicadoras de trauma severo y posibles lesiones intra torácicos o abdominales.
Los pacientes con fracturas costales con enfermedad subyacentes, bronquíticos, enfisematosos y asmáticos deben ser hospitalizado para alivio del dolor, ejercicios respiratorios para evitar complicaciones de neumonía por retención de secreciones debido a la inmovilidad de la pared por el dolor.igual consideración para los pacientes obesos.
Cualquier fractura simple en paciente de edad y en niños debe ser hospitalizada para tratamiento y observación estriíta. Los fragmentos de las costillas desplazados pueden enclavarse en el parénquima pulmonar y por supuesto lesionar la pleura parietal y provocar un neumohemotorax.
Cuando se fragmenta 30 mas costillas en varios sitios se produce tórax flotante que clínicamente se manifiesta por hundimiento del segmento durante la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax flotante se asocian a contusión pulmonar con hipoxia que requiere de asistencia ventilatoria mecánica.
La radiografía del tórax es realizada para buscar complicaciones pleuro pulmonar y mediastinales. y para diagnostico del No de costillas fracturas y del sitio de las fracturas
Fracturas Eternales.
Son menos frecuentes que las fracturas costales. Por lo general estos traumatismos van asociados a otras lesiones significativas en un 50 a 60% de los casos tales como: Contusión miocárdica silente, lesiones traqueo bronquial, tórax inestable.
Las fracturas esternales los fragmentos pueden estar desplazadas y cabalgando, produciendo intenso dolor localizado al sitio de la fractura. Él diagnostico se efectúa por palpación a tocar los fragmentos con crepitación n y deformidad dolorosa. Él diagnostico se confirma con radiografías del tórax lateral y por tomografía helicoidal del tórax y de esternón. Las fracturas eternales pueden mostrar ensanchamiento del mediastino mayor de 8 cm que son difícil de diferenciar de una lesión aórtica y en casos de dudas se recomienda usar aortografia.
Las fracturas costales desplazadas y con cabalgamiento deber corregirse quirúrgicamente para la reducción de los fragmentos y osteosintesis con alambre o con placas.
Las fracturas de escápulas son muy pocas frecuentes. Son producto de un traumatismo muy violento y siempre van asociada por lesiones asociadas de la pared del tórax, contusión pulmonar lesiones del plexo braquial y lesiones vasculares. Estas lesiones en un 90% son visibles a la radiografía del tórax y se confirman en las radiografías oblicuas. Son competencia de los traumatólogos.

Tórax Flotante ó Tórax Inestable. Cuando se fracturan 3 ó más costillas en varios sitios, los segmentos inestables del tórax se hunde en la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax inestable vienen asociados a la contusión pulmonar. La contusión pulmonar produce hipoxia y es necesario medir los gases en sangre, si hay compromiso de la respiración. Cuando existen fracturas costales inferiorees, hay que descartar lesión esplénica ó hepática y es necesario practicar tomografia computada del tórax superior e inferior abarcando abdomen.
En el tórax inestable durante la inspiración la presión intrapleural se hace mas negativa y la presión atmosférica empuja hacia adentro el segmento inestable del tórax y durante la espiración la presión intraplaeural supera la atmosférica lo cual empuja el segmento costal interesado hacia afuera.
Los pacientes con tórax inestable sin complicación craneales con lesiones intra abdominales que requiere cirugía deben operarse para osteosintesis de las costillas. Si no hay otras lesiones intracraneal ni abdominales, con fracturas múltiples de costillas con ventilación mecánica se debe considerar la cirugía para osteosintesis de costillas para evitar la deformidad del tórax y disminuir el dolor y disminuir el periodo de estancia intrahospitaliaria.
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, con contusión pulmonar bilateral severa y contusión miocárdica en ventilación mecánica no se recomienda estabulación de las costillas; si no hasta que el paciente se estabilice.
Existen diferentes técnicas para estabilizar las costillas, pero nosotros en el servicio usamos alambre nO. 5 simple.
La estabilización de costilla ayuda a disminuir el dolor del paciente, Ayuda a disminuir el tiempo de inmovilización, disminuye las complicaciones de neumonía por retención de secreciones y el paciente tienen menos periodo de estancia intra hospitalaria y sobre ayuda a evitar la deformidad del tórax.
Los tórax flotante se clasifican en anteriores, lateral y posterior.
Los posteriores casi nuca ameritan de la cirugía por que las estructuras anatómicas ayudan a estabilizar el segmento.
Los anteriores la mayoría salen con estabilización interna mecánica y en algunos casos la tracción externa puede ayudar y estabilización interna con clavos ó alambre.

Contusión Pulmonar. Ruptura de los tabiques ínter alveolares con acumulación de sangre en los alvéolos La contusión pulmonar puede provoca insuficiencia respiratoria y hipoxemia de instalación progresivas en las siguientes horas después del traumatismo y esta puede acentuarse por el dolor provocado pos las costillas fracturas que disminuye los movimientos respiratorios. La severidad clínica de la hipoxia no se correlaciona con los hallazgos radiológicos. Sin embargo una contusión pulmonar evidente en las radiografías predice la necesidad de ventilación mecánica.. Si la contusión esta limitada a un solo lóbulo del pulmón y no hay otras lesiones asociadas, el paciente puede manejarse sin intubación. Cuando la contusión abarca mas de un pulmón con signos de hipoxia y otras lesiones asociadas debe ser intubado para ventilación mecánica y PEEP. Se requiere de tomografiíta helicoidal para evaluar el no de sgmentos afectados y ver la gravedad de las lesiones en los tabiques interalveolares y para diagnostico de lesiones asociadas tales como neumotorax o hemoneumotorax y ver el mediastino. La contusión pulmonar aparece en un 50% de los pacientes con tórax inestable por traumas cerrados; pero puede estar presenta sin evidencia de fracturas costales, principalmente en los niños debido ala marcada elasticidad de las costillas
.
Los pacientes con traumatismo toráxico con fracturas costales múltiples con movimiento paradoxico con contusión pulmonar deben ser hospitalizados en unidades de cuidados intensivos y se recomiendan ciertas medidas para mejorar la contusión pulmonar:
1. - Restringir los líquidos cristaloides a 1000 cc durante la fase de resucitación y después seguir 50 ml/hora.
2- Dar Furosomide 20 MG iv al llegar y 20 Mg cada 12 horas por tres días.
3. - Metilprednisol; ona 500 Mg iv una vez al día por 3 días
4. - Albúmina sin sal 100 mg/dia por 3 días
5. - Reemplazar las perdidas sanguíneas con concentrado o sangre completa ó plasma no con soluciones cristaloides.
6. - Terapia respiratoria con aspiración nasotraqueal
7. Asistencia respiratoria mecánica con presión positiva al final de la espiración.

Neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural por traumatismos cerrados ó penetrantes
SE clasifican en simple ó a tensión. Este ultimo se produce por una lesión del parénquima pulmonar con un mecanismo de válvula que permite la salida de aire a la inspiración a la cavidad pleural y críe en la espiración con acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural, llevando al desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, con disminución del retorno venoso al corazón y se manifiesta con gran dificultad para respirar con hipoxia.
El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia medica que si no es resuelta de inmediato lleva a la muerte del paciente. Los pacientes con neumotórax a tensión presenta síntomas de dificultad respiratoria, ausencia del murmullo vesicular unilateral, hiperresonancia percutoria, desviación de la traquea hacia el lado contralateral y enfisema subcutáneos en algunos casos. Tan pronto como se haga él diagnostico proceder de inmediato a realizar el drenaje de la cavidad torácica con una aguja colocando un dedo de guante con el extremo abierto para que permita la salida de aire y no la entrada. También pude usarse un yelco No. 14. Esto es mientras el se prepara para colocar un dren torácico N) 32 ó 28 en la línea axilar anterior en el 4 espacio submamaria o a nivel del pezón.
El dren torácico debe ser colocado en la emergencia sin esperar radiografías y menos enviar un paciente con diagnostico de neumotórax a la sala de radiología.
Los signos radiológicos del neumotórax a tensión son: perdida de las líneas vasculares del pulmón isolateral, aplanamiento o inversión del diafragma, desplamiento del cardiomediastino hacia el lado contralateral y separación de los espacios intercostales
El neumotórax simple de origen traumático, bien cerrado o penetrante son manejados en su mayoría por colocación de un dren toracico con tubo de toracostomia N0. 28 ó 32. Los neumotórax mínimos (<10<15%) class="blsp-spelling-error" id="SPELLING_ERROR_139">enfermedades previas pulmonares no asmático, no bronquíticos, no obesos pueden ser observado con el paciente hospitalizados administrando oxigeno y con radiografía del tórax en 6 horas
Los neumotórax asociados moderados o mínimos asociados con heridas penetrantes, traumatismos cerrados que requieren ventilación mecánica deben ser tratados con alto flujo de oxigeno y drenaje del tórax de inmediato. Y los completos deben ser drenados colocando el drenaje a un sello de agua con succión.
Neumotas abierto. Cuando una herida de la pared del tórax provoca una comunicación directa entre el espacio pleural y el medio ambiente. Las heridas grandes superiores a la abertura glótica provocan colapso del pulmón y marcado desplazamiento del mediastino con cada esfuerzo inspira torio, llevando al hipo ventilación, disminución del retorno venoso al corazón.
El tratamiento consiste en cerrar el defecto con compresa estériles y drenar la cavidad pleural con un tubo de toracostomia por un sitio diferente. Colocado a un sello de agua sin succión amas antibióticos.

Técnica de inserción de tubo torácico.
Colocar el paciente en posición supina, elevar el tórax con una almohada 10 a 20 grados en el sitio del drenaje, colocar el brazo en abducción y a 90 grado. El sitio ideal es entre la línea axilar media y la línea axilar anterior a nivel del 4 espacio intercostal. Limpiar la zona quirúrgica con betadine y colar campos quirúrgicos. Se debe marcar o medir la cantidad de tubo a pasar en la cavidad pleural. Infiltrar con una aguja 23 pequeña la piel sola para producir un habon para evitar el dolor con anestesia xiloxcaina al 1 o al 2% y luego seguir infiltrando el tejido subcutáneo, músculos intercostales, periostio y la pleura con otra aguja 25. No usar mas de 20 cc de anestesia.
Con un bisturí realizar una incisión de 2 cm suficiente para el grosor del tubo a pasar. La incisión debe ser exactamente por debajo de la introducción del tubo para producir un túnel.
Con un kelly se abre el tejido subcutáneo hasta llegar el espacio intercostal. Si existe fracturas costales múltiples el tubo debe pasarse sin trocar, abriendo el espacio intercostal y el cirujano introducir el dedo para explorar la cavidad pleural y palpar los pulmones medialmente, excluir penetración abdominal, buscar fragmentos de costillas enclavados y separar adherencias pleurales.. En casos de heridas penetrantes el cirujano puede pasar el tubo con el trocar teniendo cuidado de tomar el trocar con la mano izquierda para controlar la entrada violenta a la cavidad pleural.
Gran precaución sé tomar para no dejar orificios en subcutáneo que puedan llevar a un enfisema subcutáneo, el cirujano debe medir la cantidad de tejido subcutáneo que tiene el paciente y fijar con seda negra N) 2 para evitar movimientos hacia fuera del tubo de drenaje. Todo drenaje debe ser colocado a un sello de agua. Usando una conexión simple. Nosotros usamos poca succión, pero el dren puede colocarse a succión de 20 cm de H2o. No olvidad de colocar gasas de 4 por 4 para la cura del sitio del drenaje.
Debe pedirse una radiografía de tórax para verificar la correcta colocación del drenaje y ver la reexpansión pulmonar.
Esta misma técnica se usa para los casos de hemotórax excepto que el tubo de drenaje se coloca en el 6 espacio en la línea axilar media; o posterior

Hemotórax: Presencia de sangre en la cavidad pleural de origen traumático cerrado ó penetrante.
Se clasifican en Mínimo: Cuando la cantidad acumulada es menos de 300 cc
Moderado: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 300 y menor de 600 cc
Masivo: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 1500 cc de sangre dentro de la cavidad pleural
El hemotórax es producto de la ruptura del parénquima pulmonar, por ruptura de los vasos intercostales, lesión de la mamaria interna, lesiones de grandes vasos, ruptura del diafragma, lesión del pericardio y corazón.
El hemotórax masivo produce disminución de la presión sistólica, palidez de piel y mucosa y sudoración fría, y disminución de la perfusión tisular, Disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión ascultatoria; O percutoria, En la radiografía de tórax habrá velamiento total del hemitorax afectado y signos de colapso pulmonar con desplazamiento del cardiomediastino.
En todo paciente con hemotórax debe colocarse un tubo de toracotomia en la línea axilar media o posterior en el 6 espacio El tubo debería colocarse en un sitio diferente al sitio de entrada de la lesión. Colocado a un sello de agua y se debe medir la cantidad de liquido al momento de colocar el tubo de drenaje, tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre el accidente y la llegada al hospital. Al paciente se le debe colocar la vacuna contra el tétanos y cubrir con antibióticos
Las indicaciones para toracotomia de urgencia son:
1. -La salida de 1500 cc o más de sangre. 2. -La Pérdida de 300 cc de sangre cada hora por tres horas. 3. -Perdida de 100 cc por hora y cuando no existiera sangre disponible para observación.4.-Perdida masiva de aire con colapso pulmonar, después de colocar adecuadamente el drenaje torácico.
Los pacientes con heridas penetrantes con hemotórax masivo y presión sistólica menos de 80 mm Hg son de muy mal pronostico por que indica que existe una lesión profunda en el parénquima pulmonar. Estas lesiones también aparecen en un 4% de todo el traumatismo torácicas cerradas. Las lesiones a nivel del hilio con lesión vascular, la mayoría no logran llegar vivo al hospital.
Las heridas penetrantes del parénquima pulmonar llevan a la salida de aire y sangre a la cavidad pleural, a los alvéolos y a los bronquios. Todo herida del parénquima pulmonar penetrante lleva a neumotórax ó hemoneumotorax y requiere de drenaje de la cavidad pleural con tubo de toracostomia NO. 28 ó frencks colocado a nivel del 6 espacio línea media axilar media y ó posterior colocado a un sello de Agua Con succión a 15 cm de agua. Puede dejarse sin succión. Todo hemotórax debe evacuarse y debe controlarse las perdidas al momento de colocación del drenaje y después determinar cada hora. La salida de mas 1500 cc requiere de torocotomia de inmediato.
La mayoría de las heridas penetrantes del tórax son manejada con drenaje torácico para la reexpansión pulmonar, Solo un 10% requieren de cirugía..
En todas las heridas penetrantes se debe determinar el sitio de entrada, la dirección del proyectil y la salida en casos de armas de fuego. El sitio de entrada es importante porque toda herida a nivel de la línea para esternal o lime medio clavicular por debajo del 5 espacio es indicación de cirugía. Las heridas por debajo del 5 espacio en un 80% tienen heridas del diafragma. Igualmente las heridas que atraviesan el mediastino con ensanchamiento del mediastino y hemonumotorax requieren de exploración quirúrgica.
Las lesiones pulmonares penetrantes con orificio de entrada u salida en un lóbulo o dos lóbulos que abarcan los 2/3 del parénquima sangrante requiere de control del pedículo y toracotomia para ligar los vasos selectivamente. Solo un 2% requieren de lobectomía.. Las heridas del parénquima con lesión venosa pueden complicarse con embolia aérea y muerte del paciente.
Las heridas de traquea y bronquios en trauma cerrados son a menudo debido a la compresión de la vía aérea entre el esternón y la columna verterbral por mecanismo de deceleracion en accidente entre vehículo a grandes velocidades. Otra alternativa de lesion de la traquea membranosa en traumatismo cerrados por compresión al tener la glotis cerrada. Los pacientes con heridas de traquea presentan enfisema cervical profundo y neumotórax con masiva perdida de aire en la mayoría de los casos. Con colapso pulmonar que no reexpende a la colocación del drenaje del tórax.. También se puede observar hemoptisis, hemoneumotorax y enfisema subcutaneo y insuficiencia respiratoria. Cuando se presenta obstrucción de la vía aérea por sangre, la prioridad inmediata es obtener una vía aérea efectiva, si es posible se debe proceder con endoscopia previa parta evaluar la lesión de traquea y bronquios ante de intubar el paciente. El tubo debe colocarse por debajo de la lesión para facilitar la ventilación y prevenir la aspiración de sangre. La colocación de tubo de toracotomia es necesaria en hemoneumotorax.. Si es imposible la intubación, puede ventilarse el paciente con broncoscopio rígido hasta que el cirujano practica la traqueotomía.. El diagmostico definitivo de lesión de traquea y bronquio requiere de broncofibroscopia o broncoscopio rígido. Ante la lesión de un bronquio se practica la intubación selectiva del bronquio no, lesionado y se hace la reparación quirúrgica por toracotomia posterolateral. Algunas de lesiones de traquea cervical pueden ser reparadas sin traqueostomía. Las lesiones no reparadas pueden llevar a la estenosis y a la infeccion. Las Estenosis de bronquios requieren de procedimientos bronco plásticos
Lesiones de Esófago; Las heridas esofágicas o trauma cerrados son muy raras. Y las heridas penetrantes raramente vienen aisladas. Los síntomas mas comun de perforación esofágica es el intenso dolor con presencia de fiebre en horas. La regurgitación de sangre, disfagia y distress respiratorio también podría estar presente si existen lesiones de traquea. Los hallazgos radiológicos sospechosos son la presencia DE Aire en el mediastino y, ensanchamiento mediastinal o presencia de cuerpo de extraño. Puede haber derrame pleural ó Hidroneumotorax. Todas las heridas por arma de fuego, escopetas ó arma blanca en la línea media posterior se debe sospechar de perforación de esófago. La endoscopia y el esófagogramas tienen una sensibilidad que varia entre un 50% a 90%. Él diagnostico aumenta si después se realiza un esófago grafía con barium. Una vez diagnostico la perforación el paciente debe ser operado de inmediato ante de las 24 Horas. Para debridamiento y cierre de la perforación usando un injerto de pleura o interposición de pedículo intercostal. Cuando la perforación es diagnosticada tardíamente mas de 48 Horas se debe practicar exclusión del cardias, esofagostomia cervical y practicar yeyunostomia para alimentación. En casos de empiema, el cirujano puede en casos de lesiones de esófago graves extirpar el órgano, excluyendo el cardias y esofagostomia y prepara r el paciente para Transposición de estomago o colon isoperistaltico o antiperistáltico. Nosotros recomendamos el isoperistaltico. Hemos tenido mejor evolución con colon que con estomago. Hemos realizados varias esofagectomias casi total en el mismo acto operatorio en casos de sepsis y el paciente ha evolucionado bien