Nosotros usamos una via central en todos los niños, pasamos una sonda nasogastrica, hasta donde llegue, en casos de estenosis por causticos. Nos ayuda a identificar el esofago cervical. Colocamos el paciente en decubito dorsal con un pequeño rodillo por detras de las ultimas costillas y un rodillo por detras de los hombros para hiperextender la cabeza , que rotamos hacia la derecha y la fijamos para que no se mueva, algunas veces marcamos con azul de metileno, el borde anterior del esternocleidomastoideo. Hacemos una incision abdominal suprainfraumbilical en la linea media, cortamos el ligamento suspensorio del higado, liberamos las adherencias existentes entre el estomago y el higado, y liberamos la gastrostomia, la cedrramos con vicryl 3.0. Separamos el epiplon mayor del colon con cauterio y ligaduras de seda 3.0 y la liberacion del colon transverso va desde el angulo hepatico hasta el angulo esplenico. Observamos la arteria colica izquierda con su doble arco vascular, que conservamos, ligamos la arteria colica media en su base y ligamos la rama izquierda de la colica derecha. esperamos 5 minutos y observamos la vascularizacion, el color del injerto y los movimientos pulsatiles de las arterias. En los niños a quien necesitan gastrostomia se le hace ligadura de la colica media, y tres meses despues se hace la transposicion de colon, esto en los casos de atresia.
El segmento proximal del colon transverso se corta con autosutura 55 mm. para pasarlo por via retroesternal y evitar la contaminacion del mediastino. El colon distal se corta con clamp. El injerto se pasa retrocardiaco a traves del eiplon menor, y luego se hace el tunel retroesternal con diseccion roma y cortante y digital. El colon proximal se anastomosa en el cuello y el colon distal se anastomosa en el antro del estomago, y se deja la gastrostomia. No se secciona el mango del esternon y el extremo interno de la clavicula para darle amplitud al colon. se hace la anastomosis colocolica y a todos se le hace apendicetomia profilatica. Se cierra la pared por plano. La sonda nasogastrica se deja en colon por encima del diafragma, para evitar la distension, esta sonda se retira a los 15 dias despues de realizar endoscopia, y la gastrostomia se deja hasta que se tenga la seguridad de que el niño este comiendo solido sin dificultad.El colon tiene ventaja sobre el estomago, da menos estensosis y menos fistulas, y no hemos tenidos acodaduras ni dilataciones importantes. Cuando usamos estomago, hacemos un tubo gastico de la curvatura mayor con maquinas de autosutura y lo pasamos retroeestenal. siempre dejamos el esofago nativo, quemado y presentamos un mucocele.
Nos hemos encontrados con complicaciones menores, como el neumotorax, cuando se hace el tunel retroesternal, dilataciones de colon en el postoperatorio, cuando la sonda nasogastrica no funciona adecuadamente, y se han presentados muy pocas fistulas y estenosis. Nos incomodas el abultamiento en el cuello del colon cuando lloran o tosen, y la cicatriz.
martes, 22 de enero de 2008
domingo, 20 de enero de 2008
mediastino
DR. DIMAS MORALES GARCIA
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL TORAX
PROFESOR TITULAR JUBILADO DE ANATOMIA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
DIVISIÓN DE CIRUGÍA DE ADULTO
ANATOMIA DEL MEDIASTINO.
Mediastino es el espacio comprendido entre las dos pleuras mediastinica El mediastino es dividido en mediastino superior y mediastino inferior.
El mediastino superior esta separado del mediastino inferior por una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo del esternón hasta el disco intervevertebral que separa la 4 vértebra dorsal de la 5 vértebra dorsal. El mediastino inferior se divide en compartimiento anterior(PRE-vascular), el compartimiento medio y el compartimiento posterior(post-vascular). Mediastino superior. Situado entre las dos pleuras mediastinicas, es limitado superiormente por el orificio superior del tórax y caudalmente por una línea imaginaria trazada desde el ángulo del esternón hasta el disco que separa la 4 de la 5 vértebra dorsal( figura 1). Contiene en el adulto: El timo, la vena braquiocefálica, la vena cava superior, el arco aórtico y sus ramas, traquea, bronquios, nervios frénicos, nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izquierdo, bocios sumergidos y nervios autónomos.(1,2 )
El timo es la estructura más importante del mediastino superior. El timoma es la neoplasia más común del mediastino superior y la segunda más común de las neoplasias del mediastino anterior.(1,2,4,5 )
.
figura 1
El mediastino anterior (prevascular), comprende el espacio entre la cara posterior del esternón y la cara anterior del pericardio fibroso, de la aorta ascendente y de los vasos braquiocefálicos. (Figura 2). Este espacio contiene: la glándula tímica, ramas de las arterias y venas de las mamarias internas, ganglios linfáticos, ligamentos esterno-pericárdico, grasas, glándulas paratiroides ectópicas y tejidos tiroideos ectópicos.( 1,2,)
Los linfomas son las lesiones primarias más frecuentes del mediastino anterior, Los linfomas mediastinales primarios aparecen en solo 5 a 10% de los pacientes con linfomas, en un 75 % aparecen en el mediastino anterior. Los linfomas se clasifican en Enfermedad de Hodgkin y linfomas non-Hodgkin. En un 70 son sintomáticos y un 30% son asintomático.( 4,5,)
Las lesiones secundarias más comunes son las mediastinitis.
Los tumores de células germinales de origen extra-torácico, aparecen en un 15%. En un 10%, éstos tumores son de origen primario. Los teratomas son los tumores mas frecuentes de los tumores de células germinales en el mediastino anterior. ( )
figura 2
El mediastino medio contiene el pericardio y su contenido, la porción ascendente y el cayado de la aorta, los vasos braquiocefálicos y la vena cava superior y la vena cava inferior. Este también contiene la porción torácica de la traquea, la porción proximal de los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, el nervio frénico y la porción superior de los nervios vagos, numerosos vasos linfáticos y tejidos conectivos. ( Figura 3)
Las lesiones más frecuentes del mediastino medio son: 1. - Los quistes broncogénitos (35 a 60%. 2. - Quistes mediastinales(20%. 3. - quistes pericárdicos(33%. 4. - Quistes entéricos.(1,2,9)
figura 3
El mediastino posterior es un compartimiento situado entre la cara posterior del pericardio y la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las dorsales entre la 4 y la 8 vértebra. Lateralmente están las pleuras mediastíinicas y caudalmente tiene el diafragma. Los ángulos paravertebrales se incluyen en el mediastino posterior. (figura 5)
El mediastino posterior contiene el esófago torácico, la aorta descendente, el conducto toráxico, la vena acigos mayor y la hemiacigos, nervios autonómicos, grasas y ganglios linfáticos.
Las lesiones más frecuentes del mediastino posterior son los tumores neurogénicos(figura 4)
Y las lesiones esofágicas. Los tumores nerogénicos representan el 20 al 35% de todas las anormalidades primarias del mediastino. Estos se originan principalmente de la cadena simpática y de los nervios intercostales del mediastino posterior y se clasifican en neurolemommas, o schawannomas, ganglioneromas o ganglioneroblastomas, neurofibromas. .
figura 5
Las mayorías de estas lesiones son sintomáticas y son diagnosticadas incidentalmente en una radiografía del tórax y se presentan como una masa redondeada, lisa, adyacente a la columna torácica y ubicada posteriormente en una radiografía lateral. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada del tórax para identificar la extensión intraespinal, que ocurre en un 10% de estos tumores. El tipo más común de los tumores neurogénicos es el neurolemoma.
Los ganglioneromas y los ganglioneuroblastomas son originados de las células nerviosas de los ganglios de la cadena simpática. Estos representan un tercio de todos los tumores neurogenicos mediasdtinales. El ganglio neuromas son más comunes que los ganglioneuroblastomas y son benignos.
Los neurofibromas contienen elementos de las células y de la hoja de los ganglios simpaticicos, representan el 10% de todos los tumores mediastinales del mediastino posterior y están asociados con la neurofibromatosis. Los tumores paraganglionares son excesivamente raros y representan el 1% de los tumores neurogenicos. (1,2,8,9)
El timo. Es una glándula que esta localizada en la porción antero superior del mediastino. Se extiende desde el manubrio del esternón hasta el 4 cartílago costal. Dorsalmente se relaciona con la traquea, con el arco aórtico y sus ramas, con el pericardio que recubre los grandes vasos.
La glándula tiene una estructura bilobular; pero puede tener solo un lóbulo ó tener varios lóbulos. Su volumen es mayor al nacer y en la infancia, disminuye después de la primera década de la vida. Su peso oscila entre 5 a 50 gramos. Histológicamente esta dividido por septas fibrosas en lóbulos de diferentes tamaños. Los lóbulos a su vez pueden dividirse en una región cortical y una región medular. Ambas regiones contienen células linfóciticas y epiteliales. Las células linfociticas son menos maduras en la región cortical y son más compactadas.
El timo dentro de sus funciones está estabilizar el sistema inmunológico, siendo el sitio inicial de la producción de linfocitos T y la de enviar linfocitos a otros órganos linfoides. El suministro de sangre del timo es proveniente de las ramas de la arteria mamaria interna, y de la arteria tiroidea inferior del cuello. Sus vasos linfáticos drenan a los linfáticos mediastinales anteriores. El timo no tiene vasos linfáticos eferentes. Su drenaje venoso se efectúa a la vena braquiocefálica izquierda.(5,4 )
AORTA TORACICA Y SUS RAMAS. La aorta torácica se divide para su estudio anatómico en aorta ascendente, cayado aórtico y porción descendente. La aorta ascendente se origina en él orifico aórtico del ventrículo izquierdo del corazón, es cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que cubre los grandes vasos. La aorta ascendente se proyecta por detrás del borde derecho del cuerpo del esternón en el ámbito del ángulo del esternón, donde sé continua con el arco aórtico. (figura 6)
El arco de la aorta se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia la izquierda, situándose por delante y a izquierda la traquea distal y del borde izquierdo del esófago. La curvatura del arco aórtico termina a la misma altura que comenzó, en el ámbito del ángulo del esternón, donde se continúa inferiormente con la aorta descendente. El arco aórtico puede situarse en el mediastino superior, por encima del ángulo del esternón.
La aorta descendente está situada en su comienzo a la izquierda, en la región antero-lateral de los cuerpos vertebrales dorsales y gradualmente se inclina hacia la línea media cuando ésta se acerca al hiatus aórtico del diafragma, el cual se encuentra a la altura de Xll vértebra dorsal.
La aorta ascendente da las arterias coronarias derecha e izquierda. El cayado de la aorta de su convexidad superior da la arteria subclavia izquierda, la carótida primitiva izquierda y el tronco arterial braquiocefálico. El tronco braquiocefálico, por detrás de la articulación externo-clavicular, da la arteria subclavia derecha, y la carótida primitiva derecha.
La aorta descendente tiene múltiples ramas y las más importantes son las nueves ultimas arterias intercostales posteriores. Ramas para el pericardio, el esófago, el diafragma, los bronquios.( 1,2,3)
Figura 6 figura 7
Vasos sanguíneos Pulmonares: Los vasos sanguíneos pulmonares consisten de las arterias pulmonares que llevan sangre no oxigenada desde el ventrículo derecho del corazón a los pulmones, y de las venas pulmonares que regresan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Estos vasos sanguíneos y los capilares arteriales y venosos forman la circulación pulmonar. (Figura 7).
La circulación pulmonar comienza con el tronco de la arteria pulmonar que se origina en el orificio de la arteria pulmonar en el ventrículo derecho del corazón. El tronco de la pulmonar se dirige hacia arriba, hacia atrás y a la izquierda y termina en la concavidad del arco aórtico en arteria pulmonar derecha e izquierda.
La porción distal del tronco de la arteria pulmonar esta cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que recubre los vasos sanguíneos, cada arteria pulmonar se dirige hacia los hilios correspondientes.
La arteria pulmonar derecha en su curso hacia el hilio derecho, pasa por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior, se sitúa anterior y superior del bronquio principal derecho.
La arteria pulmonar izquierda pasa en su ruta hacia el hilio del pulmón izquierdo por delante de la aorta descendente y antero superior al bronquio principal izquierdo, dentro o cerca del hilio se divide en múltiples ramas para los lóbulos pulmonares.
El ligamento arterioso es una banda fibro conectiva que conecta el tronco de la arteria pulmonar con la superficie inferior del cayado aórtico. Éste es un remanente del conducto arterioso en el feto, la cual lleva sangre oxigenada de la pulmonar al cayado de la aorta.
Las venas de la circulación pulmonar convergen en el hilio del pulmón en 5 grandes venas, una para cada lóbulo del pulmón.. Cada pulmón proyecta dos venas, Una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior. Que desaguan en la pared postero-lateral del atrium ó aurícula izquierda, Las venas pulmonares superiores drenan los lóbulos superiores. La vena pulmonar superior derecha drena el lóbulo medio.
Las venas pulmonares inferiores drenan los lóbulos inferiores de los pulmones, las venas pulmonares son vasos sanguíneos cortos y están muy cerca de la margen lateral de la aurícula izquierda. Las venas penetran el pericardio fibroso del corazón y se continúan con la pared postero lateral de la aurícula izquierda. Las venas pulmonares no tienen válvulas en toda su longitud, así como tampoco en la entrada a la aurícula.(3,1,2 )
Venas braquiocefálicas derecha e izquierda
Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman justo en la raíz del cuello por encima del orificio superior del tórax, por la unión de las venas subclavias con las venas yugulares internas. Las venas subclavias traen la sangre venosa de los miembros superiores y las venas yugulares traen la sangre venosa de la cabeza y del cuello Las venas braquiocefálicas descienden desde la apertura superior del tórax hasta el mediastino superior, donde se unen para formar la vena cava superior. La vena cava superior desciende para desaguar en la aurícula derecha del corazón
La vena braquiocefálica derecha casi en línea con la vena cava superior desciende verticalmente para unirse por detrás del primer cartílago con la vena braquiocefálica izquierda. La vena braquiocefálica izquierda desciende oblicuamente, pasando la línea media del mediastino, por detrás de manubrio del esternón, y por delante de las ramas ascendentes del cayado aórtico. La vena braquiocefálica izquierda es mucho más larga que la vena derecha.
Las tributarias de las venas braquiocefálicas son los intercostales superiores y las torácicas internas de la pared torácica y las venas tímicas ( 1,2,3 )
VENA CAVA SUPERIOR
La vena cava superior es formada por detrás del primer cartílago costal derecho por la unión de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha.
La vena cava superior desciende verticalmente para entrar a la parte posterior y superior de la aurícula derecha a nivel del 3 cartílago costal derecho. La vena cava superior en su parte terminal se sitúa a la derecha de la aorta ascendente y es recubierta por el pericardio fibroso del corazón y éste se fusiona con la adventicia externa de los vasos. La única tributaria de la vena cava superior, es la vena ácigos mayor que se le une por la parte posterior. Toda la sangre venosa del cuerpo por encima del diafragma pasa por la cava superior, excepto las del corazón y las del pulmón. La vena cava superior es vista en una radiografía del tórax del lado derecho del mediastino.(1,2,3 )
VENA CAVA INFERIOR
La vena cava inferior se sitúa dentro del abdomen, se forma de la unión de las venas iliacas común izquierda y derecha en el ámbito la 5 vertebral lumbar. Entra a la cavidad torácica, pasando por la abertura de la cava del diafragma que se encuentra a la derecha de la línea media a la altura de la 8 vértebra dorsal. La vena cava inferior tiene un trayecto muy corta en el tórax y entra a la parte inferior de la aurícula derecha. Toda la sangre venosa del cuerpo por debajo del diafragma, pasa por la vena cava inferior. Igual que la vena cava superior, la vena cava inferior puede ser observada en una Radiografía del tórax PA(1,2,3 )
TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES
La traquea se inicia en el cuello, en el ámbito de la 6 vértebra cervical, en el borde inferior del cartílago cricoides, La traquea esta constituida por platos de cartílagos hialinos, que le da la rigidez y le impide el colapso durante los ciclos respiratorios. Por su cara posterior la traquea no tiene cartílagos y está formada por una capa de fibras musculares lisas, La traquea atraviesa el orificio superior del tórax en la línea media, por delante del esófago.y profundo a la piel, a la aponeurosis, a los músculos infrahiodes La traquea termina en el ámbito del ángulo del esternón bifurcándose en bronquio principal derecho e izquierdo. Es un tubo elástico que sé longa durante la inspiración y se acorta en la espiración. La bifurcación es marcada internamente por un cartílago llamado Carina. La Carina un punto anatómico usado durante la endoscopia para identificar los bronquios principales.
Los bronquios son estructuralmente similares a la traquea, descienden lateralmente hacia el hilio del pulmón respectivo. El bronquio principal derecho es más ancho y más recto que el izquierdo. Por estas razones los cuerpos extraños se dirigen casi siempre al bronquio derecho. El Arco de la aorta comienza por delante de la parte distal de la traquea, cerca de la bifurcación y luego se arquea hacia la parte posterior y hacia la izquierda. El bronquio principal izquierdo pasa por debajo del arco aórtico para llegar al hilio pulmonar, también pasa por delante del esófago y este nivel provoca, uno del estrechamiento del esófago. La vena cava superior esta en el lado derecho del mediastino y el bronquio principal derecho desciende directamente detrás de esta. El suministro de sangre de la traquea deriva de pequeñas ramas de las diferentes arterias que se encuentran en su trayecto. En el cuello, la traquea recibe irrigación de la tiroidea inferior. En el tórax la irrigación viene de las bronquiales del pulmón. Los vasos linfáticos de la porción cervical drenan hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos. Y los vasos linfáticos de la porción intra torácico drenan hacia los ganglios linfáticos para traqueales y traqueo bronquiales que se encuentran adyacente a la traquea y a su bifurcación. Los vasos linfáticos de la porción distal de los bronquios primarios también drenan a los ganglios linfáticos bronco pulmonares a lo largo del bronquio principal como del hilio pulmonar.
La traquea y los bronquios primarios son inervados por el sistema nervioso autónomo. La inervación parasimpática viene directamente del nervio vago así como de las ramas del nervio recurrentes del vago. la contracción de los músculos lisos de la traquea y bronquios son por las fibras eferentes vagales
Las fibras eferentes vagal también causa aumento de las secreciones de las células secretorias del epitelio bronquial. De particular interés son las fibras eferentes sensoriales que van con el nervio vago. La traquea es muy sensible a los estímulos de la mucosa del epitelio provocando inmediatamente una tos refleja que permite la expulsión del material irritante.
La inervación simpática proviene del ganglio inferior y superior de tronco simpático. La inervación simpática es limitada a los vasos sanguíneos del árbol respiratorios y no afecta a músculos lisos ni a las glándulas.(1,2,3)
NERVIOS FRENICOS
Los nervios frenicos se derivan de la rama anterior de la 3,4, 5 nervio cervical a nivel del cuello. Ellos proveen la única innervación motora del diafragma. Los nervios frenicos también tienen fibras aferentes sensoriales que incluyen la sensación del dolor de las fibras musculares del diafragma, también conducen. La sensación dolorosa de la porción diafragmática y mediastinal de la pleura parietal, del pericardio fibroso y visceral, y del peritoneo parietal del abdomen.
El nervio frenico derecho entra al mediastino superior a la derecha de la vena braquiocefálica y de la vena cava superior y desciende desde la vena cava superior al pericardio fibroso que cubre la aurícula derecha, sigue a la vena cava inferior hasta que penetra al diafragma, las fibras abdominales del nervio frenico derecho atraviesa el orificio de la cava en el diafragma, para inervar el peritoneo del abdomen. El nervio frenico izquierdo desciende al lado izquierdo de la arteria subclavia izquierda, por delante y a la izquierda del cayado aórtico. Se coloca sobre el pericardio fibroso que cubre el ventrículo izquierdo hasta las fibras musculares del diafragma, Las fibras abdominales del nervio frenico izquierdo penetran al diafragma para inervar el peritoneo del abdomen. Ambos nervios pasan por delante de los hilios pulmonares durante su trayecto descendente. El nervio frenico viaja con las arterias y venas pericardio-frenicas quienes suministran la vascularización al pericardio y a la región central del diafragma. Esta arteria se origina de la arteria torácica interna y las venas son tributarias de las venas torácicas internas.(1)
NERVIOS VAGOS
Los nervios vagos son el X par craneal y contienen la mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticos PRE- ganglionar del cuerpo, incluyendo toda la inervación parasimpática del tórax.. Los nervios vagos contienen las fibras motoras somáticas voluntarias que inervan a los músculos de la laringe responsable del lenguaje, siendo un par craneal, las células nerviosas somáticas y PRE ganglionar se encuentran en el sistema nervioso.
Los nervios vagos desde el cuello descienden profundamente al orificio superior del cuello y luego pasan al mediastino posterior, su paso por el mediastino superior es diferente para cada uno.
El nervio vago izquierdo desciende entre la arteria subclavia izquierda y la carótida primitiva izquierda y luego se coloca por delante del cayado de la aorta. Luego desciende posterior y medial del hilio del pulmón donde emite ramas posteriores para el plexo pulmonar, ramas para el plexo anterior esofágico y continúa por la superficie anterior del esófago y donde va a contribuir a la formación del plexo peri esofágico Cuando el nervio vago desciende por el mediastino superior, da fibras de nervios PRE ganglionar al plexo cardiaco y pulmonar. Cuando pasa por delante del cayado aórtico, el vago da las fibras motoras somáticas para la laringe, que es el nervio laringeo recurrente. El nervio laringeo recurrente hace una asa por debajo del cayado de la aorta, posterior al conducto arterioso, y después se coloca, en el ángulo traqueo esofágico, hasta llegar a la laringe.
El nervio vago derecho entra al tórax posterior a la vena braquiocefálica derecha, éste se inclina posteriormente y cruza brevemente la superficie lateral de la traquea, luego se hace posterior para pasar detrás del hilio derecho del pulmón, continúa con la superficie posterior del esófago donde contribuye a formar el plexo peri esofágico El nervio vago derecho, solo da el nervio recurrente derecho a nivel del orificio superior del tórax, por debajo de la arteria subclavia derecha y asciende hacia la laringe en el ángulo entre la traquea y el esófago. El nervio derecho, también da ramas para el plexo cardiaco y pulmonar. De los plexos peri esofágica vagales salen el tronco anterior y posterior que acompañan al esófago en su paso por el hiato esofágico, y dan la innervación parasimpática del abdomen. Los nervios vagos contienen fibras nerviosas aferentes sensoreales viscerales y fibras de nervios eferentes motoras. (1,2,3)
ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular de pared gruesa que conecta con la faringe en el cuello y con el estómago en el abdomen. Tiene una porción cervical, una torácica y una abdominal. Es aplanado en sentido antero posterior cuando no esta distendido y tiene una forma oval durante la fase inactiva. Atraviesa el orificio superior del tórax, en la línea media por delante de la primera vértebra torácica y por detrás de la traquea. La porción torácica desciende verticalmente entre el mediastino superior y posterior, permaneciendo cerca ó a la izquierda de la línea media de la columna vertebral, excepto en su porción distal cuando este pasa, el hiato esofágico. El hiato del esófago se encuentra a la izquierda de la línea media a nivel del cuerpo de la x vértebra torácica. La porción abdominal del esófago es muy corta. La porción torácica del esófago es relativamente movible, no esta unido a ninguna estructura adyacente desde la faringe hasta el diafragma. Las enfermedades de las estructuras vecinas, como aneurisma de la aorta y carcinomas pueden causar desplazamiento de su posición anatómica y causar disfagia. El esófago tiene 4 estrechamiento a lo largo de su trayecto. 1. - a nivel del cricofaringeo. 2. - a nivel del arco aórtico.3.- a nivel del bronquio principal izquierdo y 4. - a nivel del hiato esofágico del diafragma.
La irrigación sanguínea proviene de la las arterias tiroidea inferior en la región cervical. La porción torácica recibe múltiples ramas pequeñas de las arterias bronquiales y de la aorta descendente
La porción abdominal recibe una rama de la arteria gástrica izquierda, quien también asciende por hiato esofágico para irrigar el esófago toráxico distal. El drenaje venoso viene de las tiroideas inferiores, venas acigos y la gástrica izquierda.
El esófago contiene fibras musculares voluntarias en su tercio superior y fibras musculares involuntarias en su tercio inferior y una mezcla de estas fibras en su tercio medio. Las fibras musculares estriadas del esófago son inervadas por el XI par craneal. Cuyas fibras entran por la porción cervical del esófago. Las fibras musculares lisas son inervadas por el nervio vago y las fibras simpáticas del ganglio cervical torácico. La inervación neural de los músculos estriados contribuyen al acto voluntario de la deglución, que incluyen otros músculos voluntarios de la lengua y de la faringe. Una onda de contracción de los músculos estriados propaga el bolo alimenticio hacia los músculos lisos del esófago. Esta onda peristáltica asistida por la gravedad empuja el bolo alimenticio hacia el estomago. El esófago no tiene ondas peristálticas espontáneas. Las fibras aferentes viscerales del vago y las fibras del simpático son responsables del dolor esofágico. El dolor esofágico es sentido en el tórax profundamente detrás del esternón y podría ser confundido con el dolor cardiaco. La inervación autonómica es derivada de los plexos peri esofágica. Los linfáticos del esófago tienen tres rutas: Cervical a los ganglios linfáticos cervicales .Región torácica a los ganglios linfáticos mediastinales posteriores y abdominal a los ganglios celiacos.(2,1)
CONDUCTO TORACICO.
Es el vaso linfático más grande en el cuerpo. Se origina por la confluencia de vasos linfáticos en el abdomen llamado cisterna del quilo, que está localizada en pared abdominal posterior, por debajo del diafragma hacia lado derecho de la columna torácica en el ámbito de la L2 vértebra Lumbar, pero puede encontrarse en cualquier lugar entre la T10 y L3. Tiene una longitud de 3 a 4 cm y un diámetro de 2 a 3 cm. El conducto pasa por hiato aórtico del diafragma y asciende por el mediastino posterior en el lado derecho de la aorta descendente y el lado izquierdo de la vena ácigos mayor, anterior a la columna vertebral y posterior al esófago. El conducto gradualmente cruza hacia el lado izquierdo de la línea media, en el ámbito de la 5 ó 6 vértebra torácica pasando por detrás de la aorta ascendente y del cayado aórtico en el mediastino posterior izquierdo y luego asciende por detrás y la izquierda del esófago, para abordar el mediastino superior, ante de salir de mediastino, recibe tributarias del tronco bronco mediastínico del sistema linfático derecho y luego asciende 4 cm por encima de la clavícula y se hace lateral detrás de la fascie de la carótida y por delante de la tiroidea inferior y de los cuerpos vertebrales. En el ámbito de margen medial del músculo escaleno anterior, el conducto se dirige hacia abajo, para entrar en la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia. El conducto toráxico conduce la linfa de toda la región izquierda del cuerpo que se sitúa por debajo del diafragma. La linfa previamente se ha acumulado en la cisterna del quilo. Además, el conducto torácico trasporta la linfa de otras regiones del cuerpo vía de tres grandes tributarias: 1.El tronco bronco mediastínico izquierdo ( quien drena la mitad izquierda superior del tórax. 2. El tronco linfático yugular izquierdo( quien drena el lado izquierdo de la cabeza y cuello) y 3. El tronco linfático subclavio izquierdo quien drena el miembro superior izquierdo. El tronco bronco mediastinico se une al conducto torácico dentro de la cavidad torácica, mientras los otros troncos, lo hacen en la raíz del cuello. Todos los tres troncos podrían en ocasiones entrar en forma independiente a la vena braquiocefálica izquierda.
La linfa del lado derecho del tórax, de la mitad derecha de la cabeza y cuello y miembro superior derecho se acumulan en el tronco linfático de la vena subclavia, vena yugular y vena braquiocefálica. Estos vasos podrían entrar independientemente en la vena subclavia y yugular derecha cuando estas se unen para formar el tronco braquiocefálico derecho(1,6 )
TRONCO SIMPATICO.
La innervación simpática del tórax es derivada del tronco simpático. Las cadenas de ganglio simpático están justamente laterales a la columna dorsal.. La porción torácica de la cadena simpática se sitúa en la pared torácica posterior cerca de la cabeza de las costillas. El tronco simpático tiene 11 ganglios simpáticos de cada lado de la columna y se comunica con los nervios intercostales por las ramas comunicantes grises y blancas. Estas ramas salen del lado externo del ganglio. Las fibras nerviosas post ganglionares de las ramas grises inervan a los vasos sanguíneos glándulas sudoríparas y músculos erector Pili del cuerpo. El octavo ganglión cervical se une al primer ganglión torácico para formar el ganglio estrellado.. Este se sitúa en el cuello de la primera costilla y está cubierto por tejido blando. El ganglio estrellado suministra innervación simpática al cuello y a la cara. El Ganglion T2 suministra la innervación simpática de la mano. El T3 contribuyen con la innervación simpática de la mano, brazo y antebrazo. T4 y T5 a la axila. Los primeros 5 o 6, ganglios simpáticos torácicos también, proyectan fibras post ganglionares a través de la grasa mediastinal y tejidos conectivos a los plexos cardiacos, pulmonares y esofágicos.. El plexo cardiaco también recibe fibras post ganglionares de tres ganglios cervicales del tronco simpático localizado en el cuello. ( Recordar que el nervio vago contribuye con fibras post ganglionares a este plexo).. Los ganglios 6 y 7 torácicos dan innervación simpática al abdomen y vísceras pélvicas.
Tres ganglios esplacnicos torácicos: El mayor, el menor y el inferior éste ultimo inconstante. Se originan de los últimos ganglios simpáticos torácicos (6.7,8). Estos nervios formados de fibras PRE ganglionar en la cavidad del tórax, penetran por la parte posterior del diafragma e innervan a los órganos abdominales.(1,8,2 )
Sistema Venoso de las Acigos
El sistema venoso de las ácigos consiste de venas orientadas verticalmente situadas a lo largo de la columna vertebral. La vena ácigo mayor se origina por debajo del diafragma por la unión de vena subcostal derecha y la vena lumbar derecha.. Desde su origen la ácigos asciende ligeramente a la derecha del cuerpo de las vértebras torácicas hasta alcanzar el nivel de la 4 vértebra dorsal donde realiza un arco por encima de la raíz del pulmón para unirse a la parte posterior de la vena cava superior.
Las tributarias de la vena ácigos incluyen las venas intercostales posteriores del lado derecho, excepto la primera intercostal que drena a la vena braquiocefálica derecha.
Venas hemiácigos: Inferior y superior izquierda. La vena hemiácigos inferior izquierda ó ácigos inferior menor es semejante a la ácigos mayor por su raíz externa(vena lumbar ascendente y la XII vena subcostal izquierda), pero su raíz interna es mas constante y voluminosa: Es el conducto Renoacigoslumbar de Lejars. Proveniente de la renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y a veces por la vena suprarrenal.. La vena asciende al mediastino posterior por detrás de la aorta, por fuera del conducto torácico y por delante de la cadena simpática izquierda. A la altura de la 8 vértebra torácica cruza hacia la línea media, hacia la derecha y se une a la vena ácigos mayor. Esta vena recibe las 5 ultimas venas intercostales, venas óseas vertebrales, esofágicas y mediastinales.
La vena hemiácigos superior ó ácigos superior menor superior. Esta es variable y drena las siete primeras venas intercostales izquierdas. Desciende y cruza la línea media para unirse a la vena ácigos mayor.(1,2,3)
LITERATURA CITADA
1. - Lockhart Hamilton: Anatomía Humana. 1 edición. 1969.pp. 325,275,320,548.
2. - Latarjet-Ruiz liar: Anatomía Humana. 1 Edición. 1983. Junín 831- Buenos Aires. Editorial Panamericana. Tomo 2.Cáp. :85,81,89,90.pp1151-1209
3. - Fraser and Pare: Diagnosis of diseases of the chest, 4 Th. Ed. The pulmonary and bronchial vascular Systems. http://home.mdconsult.com/
4. - Leung An: Radiologics Manifestations of Lymphomas in the thorax. AJR. 1997,168:pp 93-98
5. - Masoaka: Thymomas/invasive thymomas. Radiology Thoracic. http://www. Auntminnic.com.
6 Joseph I. Miller: Diagnosis and Management of Chylothorax. CHEST surgery Clinics of North America. 6(1) February 1996.pp139-148.
7. -Russell S. Ronson, Ignacio Duarte, Joseph I. Miller: Surgical Anatomy and Embryology. Surgical Clinics of North America. 80(1) February 2000
8.-Thomas M. Daniel: Thoracoscopic Simpathectomy. Physiology and Anatomy. Chest Surgery Clinics of North America. February 1996, 6(1). Pp 69-70.
9.-Strollo DC: Primary mediastinal tumors. Part II.Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997:112Pp 1344-57
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL TORAX
PROFESOR TITULAR JUBILADO DE ANATOMIA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
DIVISIÓN DE CIRUGÍA DE ADULTO
ANATOMIA DEL MEDIASTINO.
Mediastino es el espacio comprendido entre las dos pleuras mediastinica El mediastino es dividido en mediastino superior y mediastino inferior.
El mediastino superior esta separado del mediastino inferior por una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo del esternón hasta el disco intervevertebral que separa la 4 vértebra dorsal de la 5 vértebra dorsal. El mediastino inferior se divide en compartimiento anterior(PRE-vascular), el compartimiento medio y el compartimiento posterior(post-vascular). Mediastino superior. Situado entre las dos pleuras mediastinicas, es limitado superiormente por el orificio superior del tórax y caudalmente por una línea imaginaria trazada desde el ángulo del esternón hasta el disco que separa la 4 de la 5 vértebra dorsal( figura 1). Contiene en el adulto: El timo, la vena braquiocefálica, la vena cava superior, el arco aórtico y sus ramas, traquea, bronquios, nervios frénicos, nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izquierdo, bocios sumergidos y nervios autónomos.(1,2 )
El timo es la estructura más importante del mediastino superior. El timoma es la neoplasia más común del mediastino superior y la segunda más común de las neoplasias del mediastino anterior.(1,2,4,5 )
.
figura 1
El mediastino anterior (prevascular), comprende el espacio entre la cara posterior del esternón y la cara anterior del pericardio fibroso, de la aorta ascendente y de los vasos braquiocefálicos. (Figura 2). Este espacio contiene: la glándula tímica, ramas de las arterias y venas de las mamarias internas, ganglios linfáticos, ligamentos esterno-pericárdico, grasas, glándulas paratiroides ectópicas y tejidos tiroideos ectópicos.( 1,2,)
Los linfomas son las lesiones primarias más frecuentes del mediastino anterior, Los linfomas mediastinales primarios aparecen en solo 5 a 10% de los pacientes con linfomas, en un 75 % aparecen en el mediastino anterior. Los linfomas se clasifican en Enfermedad de Hodgkin y linfomas non-Hodgkin. En un 70 son sintomáticos y un 30% son asintomático.( 4,5,)
Las lesiones secundarias más comunes son las mediastinitis.
Los tumores de células germinales de origen extra-torácico, aparecen en un 15%. En un 10%, éstos tumores son de origen primario. Los teratomas son los tumores mas frecuentes de los tumores de células germinales en el mediastino anterior. ( )
figura 2
El mediastino medio contiene el pericardio y su contenido, la porción ascendente y el cayado de la aorta, los vasos braquiocefálicos y la vena cava superior y la vena cava inferior. Este también contiene la porción torácica de la traquea, la porción proximal de los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, el nervio frénico y la porción superior de los nervios vagos, numerosos vasos linfáticos y tejidos conectivos. ( Figura 3)
Las lesiones más frecuentes del mediastino medio son: 1. - Los quistes broncogénitos (35 a 60%. 2. - Quistes mediastinales(20%. 3. - quistes pericárdicos(33%. 4. - Quistes entéricos.(1,2,9)
figura 3
El mediastino posterior es un compartimiento situado entre la cara posterior del pericardio y la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las dorsales entre la 4 y la 8 vértebra. Lateralmente están las pleuras mediastíinicas y caudalmente tiene el diafragma. Los ángulos paravertebrales se incluyen en el mediastino posterior. (figura 5)
El mediastino posterior contiene el esófago torácico, la aorta descendente, el conducto toráxico, la vena acigos mayor y la hemiacigos, nervios autonómicos, grasas y ganglios linfáticos.
Las lesiones más frecuentes del mediastino posterior son los tumores neurogénicos(figura 4)
Y las lesiones esofágicas. Los tumores nerogénicos representan el 20 al 35% de todas las anormalidades primarias del mediastino. Estos se originan principalmente de la cadena simpática y de los nervios intercostales del mediastino posterior y se clasifican en neurolemommas, o schawannomas, ganglioneromas o ganglioneroblastomas, neurofibromas. .
figura 5
Las mayorías de estas lesiones son sintomáticas y son diagnosticadas incidentalmente en una radiografía del tórax y se presentan como una masa redondeada, lisa, adyacente a la columna torácica y ubicada posteriormente en una radiografía lateral. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada del tórax para identificar la extensión intraespinal, que ocurre en un 10% de estos tumores. El tipo más común de los tumores neurogénicos es el neurolemoma.
Los ganglioneromas y los ganglioneuroblastomas son originados de las células nerviosas de los ganglios de la cadena simpática. Estos representan un tercio de todos los tumores neurogenicos mediasdtinales. El ganglio neuromas son más comunes que los ganglioneuroblastomas y son benignos.
Los neurofibromas contienen elementos de las células y de la hoja de los ganglios simpaticicos, representan el 10% de todos los tumores mediastinales del mediastino posterior y están asociados con la neurofibromatosis. Los tumores paraganglionares son excesivamente raros y representan el 1% de los tumores neurogenicos. (1,2,8,9)
El timo. Es una glándula que esta localizada en la porción antero superior del mediastino. Se extiende desde el manubrio del esternón hasta el 4 cartílago costal. Dorsalmente se relaciona con la traquea, con el arco aórtico y sus ramas, con el pericardio que recubre los grandes vasos.
La glándula tiene una estructura bilobular; pero puede tener solo un lóbulo ó tener varios lóbulos. Su volumen es mayor al nacer y en la infancia, disminuye después de la primera década de la vida. Su peso oscila entre 5 a 50 gramos. Histológicamente esta dividido por septas fibrosas en lóbulos de diferentes tamaños. Los lóbulos a su vez pueden dividirse en una región cortical y una región medular. Ambas regiones contienen células linfóciticas y epiteliales. Las células linfociticas son menos maduras en la región cortical y son más compactadas.
El timo dentro de sus funciones está estabilizar el sistema inmunológico, siendo el sitio inicial de la producción de linfocitos T y la de enviar linfocitos a otros órganos linfoides. El suministro de sangre del timo es proveniente de las ramas de la arteria mamaria interna, y de la arteria tiroidea inferior del cuello. Sus vasos linfáticos drenan a los linfáticos mediastinales anteriores. El timo no tiene vasos linfáticos eferentes. Su drenaje venoso se efectúa a la vena braquiocefálica izquierda.(5,4 )
AORTA TORACICA Y SUS RAMAS. La aorta torácica se divide para su estudio anatómico en aorta ascendente, cayado aórtico y porción descendente. La aorta ascendente se origina en él orifico aórtico del ventrículo izquierdo del corazón, es cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que cubre los grandes vasos. La aorta ascendente se proyecta por detrás del borde derecho del cuerpo del esternón en el ámbito del ángulo del esternón, donde sé continua con el arco aórtico. (figura 6)
El arco de la aorta se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia la izquierda, situándose por delante y a izquierda la traquea distal y del borde izquierdo del esófago. La curvatura del arco aórtico termina a la misma altura que comenzó, en el ámbito del ángulo del esternón, donde se continúa inferiormente con la aorta descendente. El arco aórtico puede situarse en el mediastino superior, por encima del ángulo del esternón.
La aorta descendente está situada en su comienzo a la izquierda, en la región antero-lateral de los cuerpos vertebrales dorsales y gradualmente se inclina hacia la línea media cuando ésta se acerca al hiatus aórtico del diafragma, el cual se encuentra a la altura de Xll vértebra dorsal.
La aorta ascendente da las arterias coronarias derecha e izquierda. El cayado de la aorta de su convexidad superior da la arteria subclavia izquierda, la carótida primitiva izquierda y el tronco arterial braquiocefálico. El tronco braquiocefálico, por detrás de la articulación externo-clavicular, da la arteria subclavia derecha, y la carótida primitiva derecha.
La aorta descendente tiene múltiples ramas y las más importantes son las nueves ultimas arterias intercostales posteriores. Ramas para el pericardio, el esófago, el diafragma, los bronquios.( 1,2,3)
Figura 6 figura 7
Vasos sanguíneos Pulmonares: Los vasos sanguíneos pulmonares consisten de las arterias pulmonares que llevan sangre no oxigenada desde el ventrículo derecho del corazón a los pulmones, y de las venas pulmonares que regresan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda del corazón. Estos vasos sanguíneos y los capilares arteriales y venosos forman la circulación pulmonar. (Figura 7).
La circulación pulmonar comienza con el tronco de la arteria pulmonar que se origina en el orificio de la arteria pulmonar en el ventrículo derecho del corazón. El tronco de la pulmonar se dirige hacia arriba, hacia atrás y a la izquierda y termina en la concavidad del arco aórtico en arteria pulmonar derecha e izquierda.
La porción distal del tronco de la arteria pulmonar esta cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que recubre los vasos sanguíneos, cada arteria pulmonar se dirige hacia los hilios correspondientes.
La arteria pulmonar derecha en su curso hacia el hilio derecho, pasa por detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior, se sitúa anterior y superior del bronquio principal derecho.
La arteria pulmonar izquierda pasa en su ruta hacia el hilio del pulmón izquierdo por delante de la aorta descendente y antero superior al bronquio principal izquierdo, dentro o cerca del hilio se divide en múltiples ramas para los lóbulos pulmonares.
El ligamento arterioso es una banda fibro conectiva que conecta el tronco de la arteria pulmonar con la superficie inferior del cayado aórtico. Éste es un remanente del conducto arterioso en el feto, la cual lleva sangre oxigenada de la pulmonar al cayado de la aorta.
Las venas de la circulación pulmonar convergen en el hilio del pulmón en 5 grandes venas, una para cada lóbulo del pulmón.. Cada pulmón proyecta dos venas, Una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior. Que desaguan en la pared postero-lateral del atrium ó aurícula izquierda, Las venas pulmonares superiores drenan los lóbulos superiores. La vena pulmonar superior derecha drena el lóbulo medio.
Las venas pulmonares inferiores drenan los lóbulos inferiores de los pulmones, las venas pulmonares son vasos sanguíneos cortos y están muy cerca de la margen lateral de la aurícula izquierda. Las venas penetran el pericardio fibroso del corazón y se continúan con la pared postero lateral de la aurícula izquierda. Las venas pulmonares no tienen válvulas en toda su longitud, así como tampoco en la entrada a la aurícula.(3,1,2 )
Venas braquiocefálicas derecha e izquierda
Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman justo en la raíz del cuello por encima del orificio superior del tórax, por la unión de las venas subclavias con las venas yugulares internas. Las venas subclavias traen la sangre venosa de los miembros superiores y las venas yugulares traen la sangre venosa de la cabeza y del cuello Las venas braquiocefálicas descienden desde la apertura superior del tórax hasta el mediastino superior, donde se unen para formar la vena cava superior. La vena cava superior desciende para desaguar en la aurícula derecha del corazón
La vena braquiocefálica derecha casi en línea con la vena cava superior desciende verticalmente para unirse por detrás del primer cartílago con la vena braquiocefálica izquierda. La vena braquiocefálica izquierda desciende oblicuamente, pasando la línea media del mediastino, por detrás de manubrio del esternón, y por delante de las ramas ascendentes del cayado aórtico. La vena braquiocefálica izquierda es mucho más larga que la vena derecha.
Las tributarias de las venas braquiocefálicas son los intercostales superiores y las torácicas internas de la pared torácica y las venas tímicas ( 1,2,3 )
VENA CAVA SUPERIOR
La vena cava superior es formada por detrás del primer cartílago costal derecho por la unión de las venas braquiocefálicas izquierda y derecha.
La vena cava superior desciende verticalmente para entrar a la parte posterior y superior de la aurícula derecha a nivel del 3 cartílago costal derecho. La vena cava superior en su parte terminal se sitúa a la derecha de la aorta ascendente y es recubierta por el pericardio fibroso del corazón y éste se fusiona con la adventicia externa de los vasos. La única tributaria de la vena cava superior, es la vena ácigos mayor que se le une por la parte posterior. Toda la sangre venosa del cuerpo por encima del diafragma pasa por la cava superior, excepto las del corazón y las del pulmón. La vena cava superior es vista en una radiografía del tórax del lado derecho del mediastino.(1,2,3 )
VENA CAVA INFERIOR
La vena cava inferior se sitúa dentro del abdomen, se forma de la unión de las venas iliacas común izquierda y derecha en el ámbito la 5 vertebral lumbar. Entra a la cavidad torácica, pasando por la abertura de la cava del diafragma que se encuentra a la derecha de la línea media a la altura de la 8 vértebra dorsal. La vena cava inferior tiene un trayecto muy corta en el tórax y entra a la parte inferior de la aurícula derecha. Toda la sangre venosa del cuerpo por debajo del diafragma, pasa por la vena cava inferior. Igual que la vena cava superior, la vena cava inferior puede ser observada en una Radiografía del tórax PA(1,2,3 )
TRAQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES
La traquea se inicia en el cuello, en el ámbito de la 6 vértebra cervical, en el borde inferior del cartílago cricoides, La traquea esta constituida por platos de cartílagos hialinos, que le da la rigidez y le impide el colapso durante los ciclos respiratorios. Por su cara posterior la traquea no tiene cartílagos y está formada por una capa de fibras musculares lisas, La traquea atraviesa el orificio superior del tórax en la línea media, por delante del esófago.y profundo a la piel, a la aponeurosis, a los músculos infrahiodes La traquea termina en el ámbito del ángulo del esternón bifurcándose en bronquio principal derecho e izquierdo. Es un tubo elástico que sé longa durante la inspiración y se acorta en la espiración. La bifurcación es marcada internamente por un cartílago llamado Carina. La Carina un punto anatómico usado durante la endoscopia para identificar los bronquios principales.
Los bronquios son estructuralmente similares a la traquea, descienden lateralmente hacia el hilio del pulmón respectivo. El bronquio principal derecho es más ancho y más recto que el izquierdo. Por estas razones los cuerpos extraños se dirigen casi siempre al bronquio derecho. El Arco de la aorta comienza por delante de la parte distal de la traquea, cerca de la bifurcación y luego se arquea hacia la parte posterior y hacia la izquierda. El bronquio principal izquierdo pasa por debajo del arco aórtico para llegar al hilio pulmonar, también pasa por delante del esófago y este nivel provoca, uno del estrechamiento del esófago. La vena cava superior esta en el lado derecho del mediastino y el bronquio principal derecho desciende directamente detrás de esta. El suministro de sangre de la traquea deriva de pequeñas ramas de las diferentes arterias que se encuentran en su trayecto. En el cuello, la traquea recibe irrigación de la tiroidea inferior. En el tórax la irrigación viene de las bronquiales del pulmón. Los vasos linfáticos de la porción cervical drenan hacia los ganglios linfáticos cervicales profundos. Y los vasos linfáticos de la porción intra torácico drenan hacia los ganglios linfáticos para traqueales y traqueo bronquiales que se encuentran adyacente a la traquea y a su bifurcación. Los vasos linfáticos de la porción distal de los bronquios primarios también drenan a los ganglios linfáticos bronco pulmonares a lo largo del bronquio principal como del hilio pulmonar.
La traquea y los bronquios primarios son inervados por el sistema nervioso autónomo. La inervación parasimpática viene directamente del nervio vago así como de las ramas del nervio recurrentes del vago. la contracción de los músculos lisos de la traquea y bronquios son por las fibras eferentes vagales
Las fibras eferentes vagal también causa aumento de las secreciones de las células secretorias del epitelio bronquial. De particular interés son las fibras eferentes sensoriales que van con el nervio vago. La traquea es muy sensible a los estímulos de la mucosa del epitelio provocando inmediatamente una tos refleja que permite la expulsión del material irritante.
La inervación simpática proviene del ganglio inferior y superior de tronco simpático. La inervación simpática es limitada a los vasos sanguíneos del árbol respiratorios y no afecta a músculos lisos ni a las glándulas.(1,2,3)
NERVIOS FRENICOS
Los nervios frenicos se derivan de la rama anterior de la 3,4, 5 nervio cervical a nivel del cuello. Ellos proveen la única innervación motora del diafragma. Los nervios frenicos también tienen fibras aferentes sensoriales que incluyen la sensación del dolor de las fibras musculares del diafragma, también conducen. La sensación dolorosa de la porción diafragmática y mediastinal de la pleura parietal, del pericardio fibroso y visceral, y del peritoneo parietal del abdomen.
El nervio frenico derecho entra al mediastino superior a la derecha de la vena braquiocefálica y de la vena cava superior y desciende desde la vena cava superior al pericardio fibroso que cubre la aurícula derecha, sigue a la vena cava inferior hasta que penetra al diafragma, las fibras abdominales del nervio frenico derecho atraviesa el orificio de la cava en el diafragma, para inervar el peritoneo del abdomen. El nervio frenico izquierdo desciende al lado izquierdo de la arteria subclavia izquierda, por delante y a la izquierda del cayado aórtico. Se coloca sobre el pericardio fibroso que cubre el ventrículo izquierdo hasta las fibras musculares del diafragma, Las fibras abdominales del nervio frenico izquierdo penetran al diafragma para inervar el peritoneo del abdomen. Ambos nervios pasan por delante de los hilios pulmonares durante su trayecto descendente. El nervio frenico viaja con las arterias y venas pericardio-frenicas quienes suministran la vascularización al pericardio y a la región central del diafragma. Esta arteria se origina de la arteria torácica interna y las venas son tributarias de las venas torácicas internas.(1)
NERVIOS VAGOS
Los nervios vagos son el X par craneal y contienen la mayoría de las fibras nerviosas parasimpáticos PRE- ganglionar del cuerpo, incluyendo toda la inervación parasimpática del tórax.. Los nervios vagos contienen las fibras motoras somáticas voluntarias que inervan a los músculos de la laringe responsable del lenguaje, siendo un par craneal, las células nerviosas somáticas y PRE ganglionar se encuentran en el sistema nervioso.
Los nervios vagos desde el cuello descienden profundamente al orificio superior del cuello y luego pasan al mediastino posterior, su paso por el mediastino superior es diferente para cada uno.
El nervio vago izquierdo desciende entre la arteria subclavia izquierda y la carótida primitiva izquierda y luego se coloca por delante del cayado de la aorta. Luego desciende posterior y medial del hilio del pulmón donde emite ramas posteriores para el plexo pulmonar, ramas para el plexo anterior esofágico y continúa por la superficie anterior del esófago y donde va a contribuir a la formación del plexo peri esofágico Cuando el nervio vago desciende por el mediastino superior, da fibras de nervios PRE ganglionar al plexo cardiaco y pulmonar. Cuando pasa por delante del cayado aórtico, el vago da las fibras motoras somáticas para la laringe, que es el nervio laringeo recurrente. El nervio laringeo recurrente hace una asa por debajo del cayado de la aorta, posterior al conducto arterioso, y después se coloca, en el ángulo traqueo esofágico, hasta llegar a la laringe.
El nervio vago derecho entra al tórax posterior a la vena braquiocefálica derecha, éste se inclina posteriormente y cruza brevemente la superficie lateral de la traquea, luego se hace posterior para pasar detrás del hilio derecho del pulmón, continúa con la superficie posterior del esófago donde contribuye a formar el plexo peri esofágico El nervio vago derecho, solo da el nervio recurrente derecho a nivel del orificio superior del tórax, por debajo de la arteria subclavia derecha y asciende hacia la laringe en el ángulo entre la traquea y el esófago. El nervio derecho, también da ramas para el plexo cardiaco y pulmonar. De los plexos peri esofágica vagales salen el tronco anterior y posterior que acompañan al esófago en su paso por el hiato esofágico, y dan la innervación parasimpática del abdomen. Los nervios vagos contienen fibras nerviosas aferentes sensoreales viscerales y fibras de nervios eferentes motoras. (1,2,3)
ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular de pared gruesa que conecta con la faringe en el cuello y con el estómago en el abdomen. Tiene una porción cervical, una torácica y una abdominal. Es aplanado en sentido antero posterior cuando no esta distendido y tiene una forma oval durante la fase inactiva. Atraviesa el orificio superior del tórax, en la línea media por delante de la primera vértebra torácica y por detrás de la traquea. La porción torácica desciende verticalmente entre el mediastino superior y posterior, permaneciendo cerca ó a la izquierda de la línea media de la columna vertebral, excepto en su porción distal cuando este pasa, el hiato esofágico. El hiato del esófago se encuentra a la izquierda de la línea media a nivel del cuerpo de la x vértebra torácica. La porción abdominal del esófago es muy corta. La porción torácica del esófago es relativamente movible, no esta unido a ninguna estructura adyacente desde la faringe hasta el diafragma. Las enfermedades de las estructuras vecinas, como aneurisma de la aorta y carcinomas pueden causar desplazamiento de su posición anatómica y causar disfagia. El esófago tiene 4 estrechamiento a lo largo de su trayecto. 1. - a nivel del cricofaringeo. 2. - a nivel del arco aórtico.3.- a nivel del bronquio principal izquierdo y 4. - a nivel del hiato esofágico del diafragma.
La irrigación sanguínea proviene de la las arterias tiroidea inferior en la región cervical. La porción torácica recibe múltiples ramas pequeñas de las arterias bronquiales y de la aorta descendente
La porción abdominal recibe una rama de la arteria gástrica izquierda, quien también asciende por hiato esofágico para irrigar el esófago toráxico distal. El drenaje venoso viene de las tiroideas inferiores, venas acigos y la gástrica izquierda.
El esófago contiene fibras musculares voluntarias en su tercio superior y fibras musculares involuntarias en su tercio inferior y una mezcla de estas fibras en su tercio medio. Las fibras musculares estriadas del esófago son inervadas por el XI par craneal. Cuyas fibras entran por la porción cervical del esófago. Las fibras musculares lisas son inervadas por el nervio vago y las fibras simpáticas del ganglio cervical torácico. La inervación neural de los músculos estriados contribuyen al acto voluntario de la deglución, que incluyen otros músculos voluntarios de la lengua y de la faringe. Una onda de contracción de los músculos estriados propaga el bolo alimenticio hacia los músculos lisos del esófago. Esta onda peristáltica asistida por la gravedad empuja el bolo alimenticio hacia el estomago. El esófago no tiene ondas peristálticas espontáneas. Las fibras aferentes viscerales del vago y las fibras del simpático son responsables del dolor esofágico. El dolor esofágico es sentido en el tórax profundamente detrás del esternón y podría ser confundido con el dolor cardiaco. La inervación autonómica es derivada de los plexos peri esofágica. Los linfáticos del esófago tienen tres rutas: Cervical a los ganglios linfáticos cervicales .Región torácica a los ganglios linfáticos mediastinales posteriores y abdominal a los ganglios celiacos.(2,1)
CONDUCTO TORACICO.
Es el vaso linfático más grande en el cuerpo. Se origina por la confluencia de vasos linfáticos en el abdomen llamado cisterna del quilo, que está localizada en pared abdominal posterior, por debajo del diafragma hacia lado derecho de la columna torácica en el ámbito de la L2 vértebra Lumbar, pero puede encontrarse en cualquier lugar entre la T10 y L3. Tiene una longitud de 3 a 4 cm y un diámetro de 2 a 3 cm. El conducto pasa por hiato aórtico del diafragma y asciende por el mediastino posterior en el lado derecho de la aorta descendente y el lado izquierdo de la vena ácigos mayor, anterior a la columna vertebral y posterior al esófago. El conducto gradualmente cruza hacia el lado izquierdo de la línea media, en el ámbito de la 5 ó 6 vértebra torácica pasando por detrás de la aorta ascendente y del cayado aórtico en el mediastino posterior izquierdo y luego asciende por detrás y la izquierda del esófago, para abordar el mediastino superior, ante de salir de mediastino, recibe tributarias del tronco bronco mediastínico del sistema linfático derecho y luego asciende 4 cm por encima de la clavícula y se hace lateral detrás de la fascie de la carótida y por delante de la tiroidea inferior y de los cuerpos vertebrales. En el ámbito de margen medial del músculo escaleno anterior, el conducto se dirige hacia abajo, para entrar en la unión de la vena yugular interna y la vena subclavia. El conducto toráxico conduce la linfa de toda la región izquierda del cuerpo que se sitúa por debajo del diafragma. La linfa previamente se ha acumulado en la cisterna del quilo. Además, el conducto torácico trasporta la linfa de otras regiones del cuerpo vía de tres grandes tributarias: 1.El tronco bronco mediastínico izquierdo ( quien drena la mitad izquierda superior del tórax. 2. El tronco linfático yugular izquierdo( quien drena el lado izquierdo de la cabeza y cuello) y 3. El tronco linfático subclavio izquierdo quien drena el miembro superior izquierdo. El tronco bronco mediastinico se une al conducto torácico dentro de la cavidad torácica, mientras los otros troncos, lo hacen en la raíz del cuello. Todos los tres troncos podrían en ocasiones entrar en forma independiente a la vena braquiocefálica izquierda.
La linfa del lado derecho del tórax, de la mitad derecha de la cabeza y cuello y miembro superior derecho se acumulan en el tronco linfático de la vena subclavia, vena yugular y vena braquiocefálica. Estos vasos podrían entrar independientemente en la vena subclavia y yugular derecha cuando estas se unen para formar el tronco braquiocefálico derecho(1,6 )
TRONCO SIMPATICO.
La innervación simpática del tórax es derivada del tronco simpático. Las cadenas de ganglio simpático están justamente laterales a la columna dorsal.. La porción torácica de la cadena simpática se sitúa en la pared torácica posterior cerca de la cabeza de las costillas. El tronco simpático tiene 11 ganglios simpáticos de cada lado de la columna y se comunica con los nervios intercostales por las ramas comunicantes grises y blancas. Estas ramas salen del lado externo del ganglio. Las fibras nerviosas post ganglionares de las ramas grises inervan a los vasos sanguíneos glándulas sudoríparas y músculos erector Pili del cuerpo. El octavo ganglión cervical se une al primer ganglión torácico para formar el ganglio estrellado.. Este se sitúa en el cuello de la primera costilla y está cubierto por tejido blando. El ganglio estrellado suministra innervación simpática al cuello y a la cara. El Ganglion T2 suministra la innervación simpática de la mano. El T3 contribuyen con la innervación simpática de la mano, brazo y antebrazo. T4 y T5 a la axila. Los primeros 5 o 6, ganglios simpáticos torácicos también, proyectan fibras post ganglionares a través de la grasa mediastinal y tejidos conectivos a los plexos cardiacos, pulmonares y esofágicos.. El plexo cardiaco también recibe fibras post ganglionares de tres ganglios cervicales del tronco simpático localizado en el cuello. ( Recordar que el nervio vago contribuye con fibras post ganglionares a este plexo).. Los ganglios 6 y 7 torácicos dan innervación simpática al abdomen y vísceras pélvicas.
Tres ganglios esplacnicos torácicos: El mayor, el menor y el inferior éste ultimo inconstante. Se originan de los últimos ganglios simpáticos torácicos (6.7,8). Estos nervios formados de fibras PRE ganglionar en la cavidad del tórax, penetran por la parte posterior del diafragma e innervan a los órganos abdominales.(1,8,2 )
Sistema Venoso de las Acigos
El sistema venoso de las ácigos consiste de venas orientadas verticalmente situadas a lo largo de la columna vertebral. La vena ácigo mayor se origina por debajo del diafragma por la unión de vena subcostal derecha y la vena lumbar derecha.. Desde su origen la ácigos asciende ligeramente a la derecha del cuerpo de las vértebras torácicas hasta alcanzar el nivel de la 4 vértebra dorsal donde realiza un arco por encima de la raíz del pulmón para unirse a la parte posterior de la vena cava superior.
Las tributarias de la vena ácigos incluyen las venas intercostales posteriores del lado derecho, excepto la primera intercostal que drena a la vena braquiocefálica derecha.
Venas hemiácigos: Inferior y superior izquierda. La vena hemiácigos inferior izquierda ó ácigos inferior menor es semejante a la ácigos mayor por su raíz externa(vena lumbar ascendente y la XII vena subcostal izquierda), pero su raíz interna es mas constante y voluminosa: Es el conducto Renoacigoslumbar de Lejars. Proveniente de la renal izquierda, enriquecida por una vena lumbar y a veces por la vena suprarrenal.. La vena asciende al mediastino posterior por detrás de la aorta, por fuera del conducto torácico y por delante de la cadena simpática izquierda. A la altura de la 8 vértebra torácica cruza hacia la línea media, hacia la derecha y se une a la vena ácigos mayor. Esta vena recibe las 5 ultimas venas intercostales, venas óseas vertebrales, esofágicas y mediastinales.
La vena hemiácigos superior ó ácigos superior menor superior. Esta es variable y drena las siete primeras venas intercostales izquierdas. Desciende y cruza la línea media para unirse a la vena ácigos mayor.(1,2,3)
LITERATURA CITADA
1. - Lockhart Hamilton: Anatomía Humana. 1 edición. 1969.pp. 325,275,320,548.
2. - Latarjet-Ruiz liar: Anatomía Humana. 1 Edición. 1983. Junín 831- Buenos Aires. Editorial Panamericana. Tomo 2.Cáp. :85,81,89,90.pp1151-1209
3. - Fraser and Pare: Diagnosis of diseases of the chest, 4 Th. Ed. The pulmonary and bronchial vascular Systems. http://home.mdconsult.com/
4. - Leung An: Radiologics Manifestations of Lymphomas in the thorax. AJR. 1997,168:pp 93-98
5. - Masoaka: Thymomas/invasive thymomas. Radiology Thoracic. http://www. Auntminnic.com.
6 Joseph I. Miller: Diagnosis and Management of Chylothorax. CHEST surgery Clinics of North America. 6(1) February 1996.pp139-148.
7. -Russell S. Ronson, Ignacio Duarte, Joseph I. Miller: Surgical Anatomy and Embryology. Surgical Clinics of North America. 80(1) February 2000
8.-Thomas M. Daniel: Thoracoscopic Simpathectomy. Physiology and Anatomy. Chest Surgery Clinics of North America. February 1996, 6(1). Pp 69-70.
9.-Strollo DC: Primary mediastinal tumors. Part II.Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997:112Pp 1344-57
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