COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDIAS DE LA ESOFAGECTOMIA TRASHIATAL,

1. Dilataciones del organo ascendido es muy frecuentemente visto en las radiografias de tórax en el postoperatorio inmediato. recomendamos dejar la sonda nasogastrica ó nasocolica encima de el piloro o de la anastomois cologástrica. la sonda debe dejarse abierta conectada a un dedo de guantes quirurgicos , con un pequeño agujero en unos de sus dedos para la salida de aire, en las primeras 48 horas. Este procedimiento pudiera evitar la distension del órgano ascendido. La distension del órgano cuando se coloca retroesternal puede provocar problemas cardiacos (taquicardias). En lo posible es conveniente evitar la via retroesternal en los niños debido a que produce deformidad en la pared ventral del tórax a consecuencia de la distension.
Cuando no se hace piloroplastia, en los ascenso gastrico se corre el riesgo de provocar dilatacion gastrica excesiva que amerita reintervencion quirurgica para realizar piloroplastia, o gastroenetroanastomosis. Aunque una gran proporcion de paciente van bien sin piloroplastia, se presentan en algunos ddilataciones enormes con compresionde pulmon y atelectasia pasiva, comprometiendo la ventilacion pulmonar. Se recomienda la piloroplastia en todos los pacientes para evitar esta complicacion. cuando se usa la via mediastino posterior para ascender el estomago, haciendo un tubo gastrico de unos 5 cm isoperistaltico, con esofagectomia, movilizando el esofago por toracotomia lateral y luego se realiza la esofagectomia transhiatal y cervical, se puede producir grandes dilataciones del estomago debido a tener demasiado espacio en la cavidad pleural y provocar la disrupcion de la anastomosis cervical, todos estos pacientes deben hacerse piloroplastia y yeyunostomia. 2. La atelectasia pulmonar es frecuente sobre el lado derecho al dejar el tubo endotraqueal muy cerca del bronquio principal derecho, y al mantener colopsado el pulmon por varias horas. Dejamos actualmente el paciente con ventilacion mec¿anica en lo posible por 48 horas.
3. Neumotorax derecho ó izquierdo es posible cuando se realiza el tunel retroesternal ó cuando se trata de realizar una esofagectomia transhiatal. En la esofagitis caústica en edad pediátrica con evidencia de periesofagitis se recomienda no realizar esofagectomia transhiatal, debido a la posible ahderencia del esófago, debido a la periesofagitis que provoca adherencias muy firme a la membranosa de la traquea y el peligro de herirla en la diseccion a ciega. Asi como la lesion de la vena acigo mayor y lesiones del recurrente. Desde el 2009, hacemos la liberacion del esófago a todos los pacientes por toracotomia derecha en 5 espacio, ligando y seccionando la vena acigo mayor, se cierra el torax, y despues por laparotomia se secciona el hiatus y por cervicotomia se practica liberacion casi total del esofago. El estomago ó el colon se asciende por via mediastinal posterior con anastomosis cervical en dos planos.No hacemos piloroplastia a los pacientes. Se deja un dren en la region cervical que es retirado al 7 dias. El neumotórax, se soluciona con drenaje de la cavidad pleural con tubo de drenaje del tórax, hay que tomar precausiones con la aplicación de succion ya que puede provocar herniacion.
4,. La fiebre se presenta a veces despues del tercer dia, y la principal causa son la atelectasias pulmonares y la infeccion de la herida del cuello, ( absceso) y un porcentaje muy alto se debe a escape o fuga de la anastomosis. Se pueden presentar infecciones en la herida abdominal y dehiscencia total de sutura de los planos abdominales (evisceracion ) algunas limitadas y en otras mas grande que amerita reintervencion.
5. fuga de la anstomosis cervical en las primeras 72 horas, con perdida importante de saliva, se recomienda revisar la anastomosis cervical. Despues del 7 dias casi todas las fugas de la anastomosis cierran espontaneamente con curaciones diarias con listerine o usando Rifocina ó con miel de abeja pura. Si el paciente aun tiene la sonda nasogastrica se le mantiene hasta el cierre de la fuga, se le retira la alimentacion oral, solo se permite sorbos de agua y se alimenta por la sonda de yeyunostomia. La sonda nasogastrica se retira cuando ha ocurrido el cierre de la fistula y se realice una esofagogastroscopia ó esofagocolonoscopia.
3. Complicaciones de las yeunostomia tales como:La obstruccion intestinal por el balon inflado, invaginacion intestinal y la fuga de la yeunostomia en sitio de la realizacion. se han presentado dos casos de invaginaciones ileoileal en los casos de ascenso gastrico que tienen yeyunostomia que causan obstruccion intestinal y reintervenciones.
4.. Sindrome adherencial. Es infrecuente, esta puede ser al mes y despues de varios años, Cuando se presenta temprana tienen mayor morbilidad y mortalidad.
5. Hemorragia : Es muy infrecuente, se presenta cuando se hacen transhiatales y se puede ver en la ruptura de vasos que alimenta el esofago proveniente de la aorta, cuando se lesiona la vena acigo mayor y en los sitios de las anastomosis cologastrica. La presencia de sangre en la sonda nasogastrica es un signo de alerta por posible sangramiento de las anastomosis.
6. absceso en el cuello: Por lo general cuando se presenta el paciente tiene abombamiento del cuello y fiebre alta, ante la sospecha se debe retirar dos mas puntos de la herida del cuello y drenar el absceso, dejar la herida abierta para la curacion dos veces al dia. Cuando se presenta un absceso sospechar de fuga de la anastomosis.
7. estenosis Cervicales. Cuando se presenta fistula de la anastomosis cervical mas del 50% de los pacientes presentaran estenosis que ameritan dilataciones y algunas de estas se hacen rreversibles y ameritan reintervencion para recnstruccion de la anastomosis. Algunas estenosis cervicales, la reconstuccion de la anstomosis se realiza con la de rotacion de musculos del cuello, para cubrir el defecto. Se puede usar el plastymas del cuello. El operculo toracico puede provocar estenosis virtual por compresion del organo ascendido cuando se usa la via retroesternal. Se recomienda extirpar el tercio interno de la clavicula y la mitad del mango del esternon que permita ampliar la entrada del organo ascendido, este procedimiento produce defectos fisicos.
9. necrosis del organo ascendido. La necrosis del estomago es posible cuando se hacen ligaduras cerca de la gastroepiploica derecha que puedan comprometer la irrigacion. Alejarse 2 cm del borde de la curvatura mayor es una buena ayuda para evitar lesionar la arteria. La necrosis de colon se produce al compremeterse la colica izquierda, durante la transposicion isoperistaltica con colon trasnverso.
10. Perforacion del organo ascendido por una via central. La via subclavia debe colocarse ante de la operacion y ningun momento despues de realizar el ascenso del estomago ó colon.
11. Ruptura de la membranosa de la traquea cuando hay periesofagitis cervical con adherencias mujy firme a la traquea. El cirujano debe hacer el diagnostico en el mismo acto operatorio y hacer la repacion con cierre de la membranosa.
12. Muerte por sepsis.Si hay la minima sospecha de perdida del injerto se debe proceder a la exploracion quirurgica de inmediato y si hay necrosis se extirpa el organo, se realiza gastrostomia ó yeyunostomia y se cubre el paciente con antibioticos y despues de tres meses se intenta de nuevo la continuidad digestiva.
13. Perforacion del tubo gastrico ascendido por la sonda nasogastrica con formacion de empiema y mediastinitis. Estos casos son muy raros y solo se han presentados dos casos en mas de 80 casos operados.
14. Mediastinitis por fuga de la anastomosis cervical cuando se ha usado la via del mediastino posterior y la extirpacion del esofago se realizo por toracotomia derecha
15. Fistula entre el esofago proximal y el esofago distal. Cuando se realiza ascenso gastrico retroesternal por estenosis caustica dejando el esofago nativo en su lugar, con estenosis de la anastomosis esofagogastrica y fuga de la anstomosis, puede haber comunicacion con el esofago distal, cerradoy excluido.

complicaciones de las esofagectomias transhiatales

La esofagectomia transhiatal sin toracotomia es un procedimiento que puede tener complicaciones intraoperatorias tales como: 1. La ruptura de las pleuras es muy frecuente cuando la esofagetomia se hace por cánceres, en estos casos el cirujano reconoce el problema y se resuelve en el mismo acto operatorio con la colocación de un dren en la cavidad pleural en la región posterior, colocado a un sello de agua.
2. La ruptura de la pared membranosa de la traquea se produce cuando hay tumoracion maligna en ele tercio medio, es mandatorio realizar broncofibroscopia a todos los pacientes para diagnosticar infiltración de la traquea, este es una complicacion que amerita toracotomia derecha para su reparación
3. Hemorragia por ruptura o desgarro de la vena ácigos durante la disección mediastinal cerrada en casos de tumores del tercio superior y medio y en los casos de adherencias por quemadura por cáustico. Los pacientes con quemadura con cáustico con periesofagitis esta contraindicada la esofagectomia transhiatal. En casos de sangramiento se recomienda abrir de inmediato por toratomia y tratar de corregir el sangramiento. Nosotros no hemos tenido sangramiento.
4. La ruptura del conducto torácico es mas frecuente en los casos donde se hace esofagectomia transhiatal con vaciamiento de ganglios. no hemos presentado ningún caso.
5. Hemorragia por arteria de esófago, directa de la aorta, usando cauterio ó con ligadura.
6. Lesión del recurrente izquierdo cuando se diseca el esófago superior sin visualizar y separar cuidadosamente el recurrente, no debe usarse retractores metálicos en cuello para separar las estructuras en la disección del esófago.