Derrame pleural paraneumonico y Empiema

Derrame pleural para-neumónico y empiema
Dr. Dimas Morales gCirujano de Tórax
La pleura visceral es la membrana serosa que recubre el parénquima pulmonary las cisuras de los pulmones.
*La pleura parietal* está recubierto porcélulas mesoteliales, en la pleura parietal hay nervios, capilares y lagunaslinfáticas en los espacios intercostales, está irrigada por vasos intercostales.
La pleura visceral es mas engrosada en el humano, y está vascularizada por las arterias bronquiales. Detrás de la capa de células mesoteliales se encuentran tejido conectivo, que es el responsable de la retracción elástica del pulmón durante la ventilación. La pleura parietal recibe su suministro de sangre de los capilares sistémico. Pequeñas ramas de las arterias intercostales irrigan a la pleura costal. La pleura mediastinica es irrigada por las arteriaspericardicafrénicas y la pleura diafragmática por frénica superior y arterias musculofrénicas.El drenaje venoso es principalmente por las venas intercostales que desagua a la vena cava inferior o el troncobraquiocéfalico. El drenaje venoso del diafragma es hacia la cava inferior ycranealmente hacia la vena cava superior. *El drenaje venoso de la pleura visceral es hacia las venas pulmonares* El suministro de sangre a la pleura visceral es dependiente del grosor de la pleura y por lo general tiene origen sistémico de las arterias bronquiales.*El plexo linfático costal*están confinado a los espacios intercostales y están casi ausente sobre las costillas. Los vasos linfáticos de la pleura costal drenan anteriormente hacia la arteria torácica intercostal, dorsalmente hacia los nódulos linfáticos intercostal interno cerca de las cabezas de las costillas. Los vasos linfáticos mediastinicos pasan a los nódulos linfáticos traqueo bronquiales mediastínicos. Los vasos linfáticos de la pleura diafragmática pasa a los nódulos para esternal, frénico medio y nódulos mediasticos posteriores.
*Liquido Pleural*. Normalmente hay una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural y está alrededor de 0.1 a 0.2 ml/Kg de peso, que permite la lubricación entre la pleura parietal visceral. El volumen del lado derecho es casi igual al espacio izquierdo. Existe entre 1000 a 5000 células: Monocitos entre un 30 a 75%, células mesoteliales entre 3 a 70%, Linfocitos de 2 a 30%, Granulocitos 10%, proteínas entre 1 a 2 gr /dl, Albúminas entre 50 a 70% a la del plasma y laglucosa es igual a la del plasma. Deshidrogenasa láctica es menos del 50% ala del plasma. El pH igual al de plasma.*En la Pleura parietal hay una presión hidrostática de 30 cm y en la pleura visceral de 24 y la presión en el espacio pleural de - 5.La presión oncótica es 34 en la pleura parietal yen la pleura visceral y + 5 cm en el espacio pleural.* Al sumar 30 cm de la presión hidrostática de pleura parietal del capilar sistémico con -5 cm del espacio pleural tenemos 35 cm y al sumar la presión oncótica de 24 de capilar sistémico de pleura parietal mas 5 nos da 29. Al restar 35 cm de 29, nos da 6 cm de presión con tendencia a pasar el liquido al espacio pleural que es principalmente evacuado por los vasos linfáticos
Derrame pleural paraneumónico, es cualquier derrame asociado a neumonía, absceso pulmonar y bronquiectasias. Empiema es pus en la cavidad pleural. La principal decisión en manejo de un paciente con derrame para neumónico Es la inserción de un drenaje torácico. El término derrame pleural para neumónico complicado complejo, son los que no se resuelven con toracocéntesis ó con tubos de drenaje torácico, y ameritan de Toracoscopia y ó decorticación pulmonar. La cavidad pleural está recubierta por una membrana serosa llamada pleura. La pleura se divide en pleura parietal y pleura visceral.*La pleura parietal* recubre la superficie interna de las costillas y los espacios intercostales, esta pleura se le llama pleura costal, la pleura que recubre el diafragma se llama pleura diafragmática y la pleura que recubre el mediastino, se le llama pleura mediastínica..
Historia. Hipppocrates 500 años antes de Cristo, realizó el drenaje abierto del empiema y escribió que cuando el líquido salía fluido, el paciente se moría. Cuando el liquido salía espeso y purulento, el paciente supervivía. Esto se explica por que cuando era fluido, el paciente presentaba colapso del pulmón . No fue hasta la mitad del siglo xix cuando Bowditch en Estado Unidos y Trousseauss de Francia proponen la toracocéntesis repetida en vez del drenaje abierto. En 1876 Hewitt fue el primero en realizar drenaje cerrado con un tubo de goma que pasaba atreves de una cánula y el primero en usar el drenaje cerrado. En 1890 aparece la toracoplastia. En 1950 y en 1960 aparece los agentes fibrinolíticos como la estreptoquinasa y la Streptonordasa para los empiemas loculados y en 1980 aparece la Toracoscopia como medio terapéutico para los pacientes con derrame loculados y el uso de agente finrinolíticos para mayor efectividad del drenaje torácico. En 1932 se empezó a usar la decorticación pleuropulmonar para los empiemas multiloculados y los derrames pleurales para neumónicos complicados complejos. En 1972 Light señaló el pH del liquido pleural como de mal pronóstico cuando era menor de 7.2 y lo mismo con la deshidrogena láctica mayor de 1000 unidades. Y en los últimos años se usa la pro calcitonina y la proteína C reactiva cuantitativa .
Fisiopatología: Cuando se presenta neumonía, absceso pulmonar o cualquierproceso supurativo pulmonar hay invasión de microorganismo a la cavidad pleural, emigran los polimorfo nucleares se produce la lesión endotelial y aumenta la permeabilidad del capilar con salida de liquido al espacio pleural, siendo esta la primera fase, la exudativa del derrame pleural. Si en 48 horas con tratamiento adecuado con antibióticos no hay resolución, entra en la segunda *fase fibrinopurulento*, aquí hay acentuación de la inflamación y comienza la proliferación de fibrina por el organismo para englobar el proceso infeccioso del liquido pleural y se produce las loculaciones sencillas y si no hay remisión pasa de la fibrosis de esa capaque impide la expansión del pulmón. Las principales causas de derrame pleural para neumónico y no para neumónico, y empiema son las neumonías, el trauma torácico que provoca hemotórax que luego se infecta si no es drenado adecuadamente o la formación de fístulas neumopleural. y la cirugía,principalmente después de una neumonectomia. También se forma empiema producto de la ruptura del diafragma por un absceso hepático amebiano o piógeno, Una perforación de esófago ó la ruptura de la tráquea con fistula traqueo pleural. El empiema postneumonectomia se presenta en un 5% y la mortalidad en un 12%. La presencia de fistula bronco pleural con empiema después de una neumonectomia representa un desastre para el cirujano y para el paciente. Tan pronto se haga el diagnóstico se debe iniciar antibióticos de amplios espectros y agregar para estafilococos resistente a la metilcilina y drenarla cavidad pleural para evitar la contaminación del pulmón contra lateral, Casi siempre la dehiscencia del bronquio representa sólo un 25% de su luz, y se han usado múltiples procedimientos para resolver el problema. Después de una neumonectomia, la cavidad operada sin pulmón, se llena de liquido serohemático, dos espacio intercostales son llenados todos los días hasta logra llenar toda la cavidad pleural y el mediastino se mantiene en su lugar, la cavidad termina en llenarse en 4 semana. El mediastino no está fijo y se desplaza o se retrae hacia el lado operado, La infección puede verse a las 4 semanas o hasta el año del postoperatorio. El paciente comienza con tos y expectora líquido serohemático y presenta fiebre y en la radiografía, hay nivel líquido. Se observa un desplazamiento del mediastino hacia el lado contra lateral. No debe colocarse aspiración al drenaje ante de las 4 semanas, ya que el mediastino no está fijo. Puede usarse instalación de antibiótico con solución salina continua con catéter colocado en sitio diferente entre el segundo y tercer espacio. Cuando hay fístula importante debe tomarse las precauciones necesarias de realizar cierre por minutos o horas. Si la fistula es muy importante usar intubación selectiva de un pulmón. También puede usarse la rotación de músculos, colocación de bolsas de silicones ó cierre del orificio bronquial por vía esternal con material de auto sutura. El empiema se diagnóstica por la clínica de fiebre, taquipnea, disminución de la expansibilidad pulmonar, disminución del murmullo vesicular y la matidez a la percusión. El derrame pleural para neumónico y empiema se manifiesta de manera diferente en los niños y niñas que en los adultos. El empiema no produce dolor torácico, a veces en los niños la única manifestación es la fiebre alta, taquipnea y el dolor abdominal. No se puede tratar a los niños como un adulto pequeños, además que los gérmenes en los niños y las causas son muy diferentes a los del adulto. El diagnóstico de la presencia de derrame se hace por radiología. La radiografía de tórax simple la lateral son indispensable. La radiografía en decúbito lateral es necesaria para medir el grosor de la pleura. Cuando es menos de 10 mm se considera un derrame simple y debería tratarse sólo con antibióticos. Para ver derrame complicados realizamos tomografía computarizada del tórax y el ultrasonido. La presencia de loculaciones son signos de derrame complicados. En una radiografía del tórax simple vamos a ver un borra miento del seno costo diafragmático derecho o izquierdo y ver la presencia del signo del menisco, la radiografía en decubitolateral nos permite ver el engrosamiento de la pleura, si hay un grosor mayor de 10 mm indica complicación y el paciente debe drenarse. Estas imágenes de loculaciones y multiloculados se observan mejor con la tomografía, que además permite diferenciar entre absceso pulmonar periférico. La tomografía computarizada nos permite ver si el derrame está libre en la cavidad, buscar el signo del menisco, ver la compresión extrínseca del pulmón, ver la presencia de líquido tabicado y el engrosamiento pleural. Permite ver los empiemas por necesidad.Bacteriología. La etiología del derrame pleural para neumónico varia de una ciudad a otra y hasta de un hospital a otro. Ante de la aparición de la vacuna contra el neumococos, era la primera causa y continúa siendo principalmente por el grupo serológico tipo 1 que no está incluido en la vacuna. Solo un 33% de los derrames pleurales por neumococos salen positivo en los cultivos. Los estafilococos son productores muy frecuentes de derrame pleural en los niños los cultivos por lo general son positivos. Cuando la neumonía es intrahospitalaria es necesario pensar en estafilococos áureos resistente a la Metilcilina.Entre los organismo gram negativo están la Escherichia Coli, KlepsielaPneumoniae, Pseudomonas, Entero bacterias y el Hemophylus inflanzae principalmente en niños. Las bacterias anaeróbicas producen derrame pleural muy grave y son pocos frecuentes por la dificultad de cultivarlo. Las baterías anaeróbicas son menos frecuentes en los niños y niñas. Cuando la neumonía con derrame pleurales por bronco aspiración es muy probable la presencia de anaeróbicos. En los pacientes operados predominan los estafilococos y en los jóvenes los neumococos. En estudios realizados en niños el 48% de los casos son bacterias aeróbicas y sólo 24% son anaeróbicos. Los antibióticos más usados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes son los Bectalactamicos, Macrólidos, Cefalosporinas, Aztreonam, clindamicina y las quinolonas.
*Light *clasificó los derrames pleural para neumónico en 7 grandes clases:*Clase 1:* Derrame pleural no significativo, menos de 10 mm de grosor en radiografías lateral y decubitolateral y recomienda tratar sin toracocéntesis.*
}Clase tipo ll*: Derrame pleural típico, con mayor de 10 mm de grosor, glucosa mayor de 40 en liquido pleural, pH mayor de 7.2, gram y cultivos negativos y usaba solo antibióticos.
Derrame tipo lll: pH <7.2,>de 40 y gram y cultivo negativo, lo trataba con antibiótico mas toracocéntesis terapéutica.
Derrame pleural Clase lV: *complicado simple: pH <, glucosa< de 40 mg/dl, gran y cultivos positivos, multiloculados.
Clase Vl: Empiema simple: Hay pus libre, loculaciones libres. Su tratamiento es el drenaje y decorticación. Clase Vll: Empiema Complejo: hay pus, múltiples loculaciones, requiere decorticacion ó Toracoscopia. Los agentes fibrinolíticos: Se diluye 250000 unidades en 100 cc de solución fisiológica y se administra a través del tubo de toracotomía por 4 veces. El tratamiento quirúrgico es la decorticación pleuropulmonar que fue iniciada por fowler para quitar la cascara de fibrina engrosada que cubre la pleura visceral e impide la re expansión pulmonar, retirando toda la capa fibrinopurulenta, la decorticación es recomendada por encima de las 6 semanas. La decorticación temprana fue propuesta por la escuela mejicana en la primera semana. En estos casos la capa de fibrina es muy fina y de difícil extirpación. Se recomienda realizar la decorticación con el pulmón expandido por el anestesiólogo. No debe realizarse decorticaciones sólo para retirar el engrosamiento pleural, sin liquido pleural ya que el engrosamiento de la pleura puede desaparecer espontáneamente en 4 semanas. Realizar la decorticación para retirar la porción séptica, retirar la fibrina purulenta y retirar la capa de fibrina que impide laexpansión pulmonar. En los niños sólo la presencia de escoliosis mayor de 5cm es indicación para realizar decorticación. No olvidar realizar una radiografía de tórax 24 horas antes de la operación. Particularmente hice 32decorticación en los niños en edades entre 2 a 5 años que es el rango donde más se presenta la patología infecciosa de los niños, eran niños muy sépticos, malnutridos, de raza guajira principalmente, trabajo realizado entre 1981 a 1986 y la gran mayoría tuvieron buena evolución, tan solo un caso de dehiscencia completa de la pared por haber usado crómico y estaba infectado por pseudomonas, y dos casos murieron por sepsia. El resto de los niños salieron de alta del hospital ante de los 7 días del postoperatorio. La decorticación pulmonar es un buen procedimiento para la clase Vl y Vlldel empiema. Nosotros no hemos usado Toracoscopia para tratar los empiemas tipo Vl y Vll, no tenemos experiencia, además que consideramos muy difícil de realizar. Resumiendo: Cuando se presenta un derrame pleural para neumónicos hace en el adulto una toracocéntesis y si el gram es negativo lo observamos, puede haber resolución o el líquido aumentar, en este último caso se hace el drenaje de la cavidad. Si al realizar la toracocéntesis el gram es positivo se hace el drenaje de la cavidad pleural, puede haber resolución. Si no hay resolución, se realiza una Tomografía computada deltórax ó un Ultrasonido, si es multiloculado o uniloculado se hace VATS ódecorticación pulmonar. Hidroneumotorax Versus Absceso pulmonar. En unaradiografía simple es difícil diferenciar un hidroneumotórax loculado confistula bronco pleural de un absceso pulmonar periférico. El diagnostico es necesario, ya que las conductas terapéuticas son diferentes, en el hidroneumotórax se necesita drenar de inmediato al paciente con un tubo de toracotomía y en el absceso el tratamiento es con antibiótico,broncofibroscopio. Disponemos hoy del Ultrasonido y de la tomografía computarizada, que pueden detectar hasta 5 ml de liquido y diferenciar las dos patología. *Derrame pleural loculado*: Se manifiesta como una masa basal sin broncograma aéreo en una radiografía Standard. Es difícil diferenciar de un infiltrado parenquimatoso periférico, si hay la duda realizar ultrasonido tomografía computarizada. La presencia de loculación o tabicamiento del liquido pleural debe sospecharse cuando no hay mejoría de una neumonía con derrame pleural para neumónico después de 48 horas de tratamiento conantibiótico. Los pacientes con derrame loculado o tabicado tienden a tener PHdel liquido pleural bajo, glucosa baja y deshidrogenasa láctica elevada yproteína C reactiva elevada. Estos pacientes deben tratarse en primeraintensión con tubo de toracostomia o realizar Toracoscopia para romper lasloculaciones y permitir la efectividad del drenaje y pudiera emplearse losagentes fibrinolíticos, Si esto no es efectivo debe ir a toracotomía paradecorticación.* Publicado por Dimas Morales en 19:24 0 comentarios

paciente que tenia colocado un traqueo- tomo metálico n0 9, y el día 15 de Noviembre de 2008, la parte interna o sea la hembra se desprendió y se fue a la traquea y al bronquio principal izquierdo, Llego con insuficiencia respitratoria y se llevó a pabellón y con un broncoscopio rígido se le extrajo el cuerpo extraño metálico con anestesia general. Caso realizado en el Hospital Clínico de Maracaibo- Venezuela

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