Esofagograma de una niña de 13 años que hace dos años ingirió sustancia alcalina en forma accidental. Fue sometida a dilataciones por el lapso de un año. Gastroenterologia se negó a seguir dilatandóla por el riesgo a perforación. Fue enviada a la unidad de esofago que funciona en especialidades pediátricas y en Hospital Clinico de Maracibo. La unidad formada por Dimas Morales, Gilber Hernandez, Elizabeth Rincon, Raul romero y Adolfo urrutia. Fue llevada a pabellon el dia 22 de Junio del 2009 para sustitución de esóago con ascenso de un tubo gástrico Se hizo una toracotomia derecha para liberar el esófago torácico. No aconsejamos esofagectomia transhiatal sin toracomia en los pacientes con ingestion de caústico debido a que los sustancias alcalinas producen una necrosis por licuefacción con penetración de todas las capas del esófago y produce una periesofagitis en algunos casos muy severo con adherencias muy firme a las extructuras vecinas, ademas de que el angulo xifocostal en niños menores de 6 años es muy agudo y no permite la entrada de la mano para liberar a ciega el esófago del tercio medio. Despues de liberar el esófago toracico, se cierra el tórax con drenaje de torax, y se procede a realizar una laparotomia. Se hace la gastrolisis conservando la arteria gastroepiploica derecha, se liga la gástrica izquierda y la gastroepiploica izquierda y los vasos cortos del estómago. Se procede a realizar la cervicotomia y se encontró igualmente la periesofagitis con engrosamiento de la pared muscular con luz limitada, se dilató con bujias de Hager. Se usaron maquinas de autosutura para realizar el tubo gástrico. Las lineas de grapas son invertida con sutura de Vycril 3.0. Se dejó una sonda nasogastrica y se le hizo yeyunostomia.

complicaciones tardias de las transposiciones de colon ó estomago

Los niños ó niñas entre los 2 a 6 años a quienes se le hace transposición de colon ó estomago retroesternal con anastomosis cervical, a los año de operados hacen un pectus carinatum. Por dilatación del colon o estomago, y el pectus puede simétrico ó asimétrico. Esta complicación vista no se ha presentado ni publicada en Venezuela. Nosotros hemos cambiado de técnica y ahora llevamos la transposición por el mismo lecho del esófago, después de realizar la esofagectomia, bien trashiatal o transtoracica.

herida de arma de fuego en tórax.

paciente que llegó a la emergencia del hospital clínico de Maracibo-Venezuela con herida de arma de fuego, con orificio de entrada en la region dorsal del torax, a nivel escapular superior con orificio de salida en la region ventral del tórax por encima del pezon, sin signos de enfisemas subcutaneo, estable hemodinamicamente, con intenso dolor toracico, palida. En la radiografia de torax no se observa lesiones pleuropulmonares, no fractura de clavicula ni humero. Habia pulso radial. Se ordena una tomografia con reconstruccion osea escapular en Tomografo de 16 cortes y se observa el orificio dejado por el proyectil en la cara dorsal de la escapula con salida en la cara ventral, sin daño de otros organos.

esofagectomia transhiatal en pediatria por agentes corrosivos

La esofagetomia transhiatal en niños con estenosis de esófago no reversible por dilatación es de difícil ejecución, debido a que las sustancias alcalinas atraviesan todas la capas del esófago y produce en muchos casos una periesofagitis con adherencias a la pared dorsal de la traquea y bronquio principal izquierdo, haciendo laboriosa la separación, con riesgo de herir la membrana posterior de la traquea. los niños tienen un ángulo xifocostal mas agudo y es difícil abrir todo el hiato y poder introducir la mano, para liberar a ciega el esofago en el tercio medio debido a la fibrosis provocada por el cáustico. Hemos realizados 7 casos de eofagectomia transhiatales en niños, en Maracaibo Estado Zulia y se han presentado tres complicaciones en el post operatorio. Una alternativa valida y segura con mínima morbilidad y sin mortalidad es movilizar el esófago por toracotomia derecha y luego por laparotomía y cervicotomia se realiza la extracción total del esófago, cerrando el cardia y luego pasar el colon transverso isoperistaltico, conservando la arteria cólica izquierda a través del mediastino posterior o sea por el mismo lecho donde estaba el esófago. Tambien puede usarse el estomago, se realiza un tubo gastrico no reverso, con maquina de autosutura y sin piloroplastia, aunque es controversial si es necesario ó no la piloroplastia. En todos los casos de ascenso gastrico se produce en el postoperatorio dilatacion del organo que es pasajero, y hay mayor posibilidad de escape de la anastomosis y a todos los niños se le deja una sonda nasogastrica para que sirva de guia al gastroenterologo para la dilatacion a los 10 a 12 dias. El ascenso gastrico es seguro, tiene menos morbilidad que el ascenso colonico en nuestros casos. La Toracotomia derecha para liberar casi la totalidad del esofago es simple y toma un tiempo de unos 15 a 20 minutos y a los niños se le deja un dren en el torax por 72 horas.El ascenso colonico da estenosis y menos escape de las anastomosis pero hemos tenido elongacion del esofago y varios estan en dilataciones , pero en general cualquiera de los dos procedimientos son buenos. El resultado no es bueno cuando hay quemadura importante del esofago superior con reduccion pronunciada del esofago que a pesar de las dilataciones intraoperatoria, lleva a la estenosis en el postoperatorio.

Radiografia de una paciente de 12 años con estenosis de esofago por ingestión accidental de Álcali. Espera turno quirurgico para sustitucion de esofago y transposicion de colon mediastinal posterior.

Paciente de 80 años arrollada por un vehiculo con palidez cutanea mucosa, disnea, desorientacion, herida en cuero cabelludo, con murmullo vesicular izquierdo disminuido, sin enfisema subcutaneo y sin signos de fracturas costales y de estenón. A los minutos de llegar a la emergencia entra en paro respiratorio, se le intuba y se coloca en ventilador y al practicar radiografia de inmediata se encuentra neumotórax hipertensivo izquierdo con enfisema subcutaneo del lado derecho. Se colocan de inmediato dos drenajes de torax, uno izquierdo y otro derecho. Hay salida abundante de aire con perdida de sangre importante del lado izquierdo. Paciente bradicardia con arritmias ventriculares. se sospecha ruptura de bronquio izquierdo traumatico. Paciente en paro y muere.

Estenosis causticas del esofago

Tratamiento quirúrgico de las estenosis de esófago por ingestión de cáusticos en niños.
Drs: Morales- García Dimas, Rincón- Elizabeth, Hernández- Gilbert, Romero -Martínez Raul, Urrutia Adolfo, Shiera -Eleazar, Serisawa Maritza. Hospital Universitario y Hospital Clínico de Maracaibo. Dirección postal 4001. Fax 582617526218, correo: demoralesg@hotmail.com

Resumen.

Objetivo: Evaluar el resultado de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para la sustitución del esófago: Ascenso gástrico y ascenso del colon.
Pacientes y Métodos: Se analiza un universo de 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años que acudieron al servicio autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo- Venezuela durante el periodo comprendido entre Enero de 1992 y Diciembre del 2008. Quienes habían injerido sustancias causticas en forma accidental en el 99.53% y solo el 0.47% de forma voluntaria. 262 pacientes (62.23%) del sexo masculino y 159 (37.76) del sexo femenino. A todos los pacientes se le hizo endoscopia entre las 12 y 96 horas y se considero que el paciente tenia estenosis cuando no se podía pasar el endoscopio hasta el estomago. Se uso el endoscopio olimpus y fujinon o pentax de 9 mm de diámetro externo. Los paciente evaluados tardíamente se le hacia esofagogama con material hidrosoluble. 145 pacientes presentaron esofagitis grado lll y 36 pacientes llegaron con estenosis, 20 pacientes se le hicieron ascenso gástrico y 29 ascenso de colon, con ó sin esofagectomía.
Resultados: 421 niños ingresaron con el diagnostico de ingesta de sustancias cáusticas, 145 presentaron esofagitis grado III, 49 casos de las esofagitis grado lll ameritaron tratamiento quirúrgico. A 20 pacientes se le hizo ascenso gástrico y a 29 ascenso de colon.. En el grupo de ascenso gástrico hubo: Necrosis del fundo gástrico 1, (5%), fuga de la anastomosis en el cuello 3, (15%), Neumotórax bilateral 1, (5%), mortalidad 3, (15%), mucocele 1, (5%), obstrucción de la anastomosis cervical 2, (10%). En los ascenso de colon hubo: Estenosis total de la anastomosis cervical 1, (3.44%), neumotórax 2 (6.89%), infección de la herida cervical 2, (6.89%), mortalidad 2, (6.89%), estenosis de la anastomosis a nivel cervical 1, (3.44%), infección de la herida en el cuello 1, (3.44%), fístula cervical 2, (6.89%), Obstrucción 1, (3.44%)
Conclusión: Los dos procedimientos son aceptables con buenos resultados en la restitución del tránsito digestivo en las estenosis de esófago no dilatable. El colon parece tener menos complicaciones mayores que el ascenso de estomago.
Palabras Claves: estenosis de esófago, ingestión de cáusticos, ascenso gástrico, ascenso de colon.