Tumor del mediastino anterosuperior ( Seminoma Mediastinal)
sábado, 6 de febrero de 2010
domingo, 17 de enero de 2010
Trauma Toráxico
Manejo del trauma Toráxico
Drs. : Morales D, Torres J, Borin M, Braulio R, Morales J.A, Reyes Josué, Guzmán F. González I, Torres R.
Introducción:
Historia:
Clasificación : Traumas cerrados y Traumas penetrantes
Fisiopatología del trauma Toráxico.
La pared torácica desempeña dos importantes Funciones: a. De protección de los órganos intra torácicos y en parte de los intra abdominales tales como hígado y bazo.
b. de mecánica ventilatoria ya que es necesaria una pared intacta para adecuada ventilación y oxigenación.
Las heridas penetrantes causadas por objeto punzante tales como cuchillos y punzones y por arma de fuego van a producir lesiones por dos mecanismos.
a. lesión directa de las estructuras encontradas en el trayecto
b. b. Mecanismo indirecto dependiente de la disipación de la energía a los tejidos adyacentes
En casos de trauma cerrados las lesiones van a ser producidas por los siguientes mecanismo:
1. impacto directo
2. desaceleración
3. Compresión.
Manejo inicial del trauma Toráxico:
Cuando un paciente ingresa a sala de emergencia del hospital, debe ser atendido por un equipo multiciplinario especialista en el manejo del trauma.
Trasladar el paciente a una sala muy bien iluminada, para una primera de revisión primaria del paciente.
La primera medida a realizar es revisar todas las posibles lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
1. - Verificar que la vía aérea este permeable, y proteger la columna cervical con inmovilización en casos de traumas cerrados.
2. - Observar la respiración del paciente, Si esta comprometida intubar el paciente para asistencia ventilatoria
3. Buscar signos de neumotórax a tensión tales como abombamiento de la pared torácica, desviación de la traquea a nivel cervical hacia el lado contralateral, Hiperresonacia a la percusión y disminución ó ausencia del murmullo vesicular del lado afectado. La presencia de sospecha de neumotórax a tensión obliga a practicar toracocentesis diagnostica y drenaje del neumotórax de urgencia con colocación de un catéter con mecanismo de válvula, mientras se prepara colocar un tubo de toracostomia conectado a un sello de agua. No se recomienda confirmación radiológica previa para colocar dren torácico ante un neumotórax a tensión.
4. - Buscar presencia de hemotórax. El hemotórax produce disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.
5. - Buscar ingurgitación yugular, hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados son signos que indican taponamiento Cardiaco.
El taponamiento cardiaco es una condición grave, que ocurre principalmente en heridas penetrantes, Pero ocasionalmente también es observado en trauma cerrado del tórax por ruptura del músculo cardiaco, laceración de las arterias coronarias, herida de la aorta ascendente. La acumulación de 150 cc en el saco pericardio puede dificultar el llenado diastólico, suficiente para distender las venas del cuello, shock y cianosis.
El taponamiento cardiaco también se ha visto cuando una línea venosa central, el catéter perfora la pared de la aurícula derecha.
. Puede observarse shock hipovolemico, actividad eléctrica sin pulso en el electrocardiograma y aumento de la silueta cardiaca en la radiografía. , Pulso paradójico y elevación de la presión venosa.
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, avisar de inmediato a los cirujanos cardiovasculares y practicar en pabellón o en la sala de emergencia si el paciente no responde al shock hipovolemico a los líquidos durante la fase de resucitación. Practicar pericardiocentesis solo como medida previa ante de la cirugía.
Técnica de pericardiocentesis:
Colocar el paciente en posición supina, limpiar el área subxifoidea peri xifoidea y colocar los campos quirúrgicos. Infiltrar la piel y tejidos mas profundo con cifarcaina al 1% colocar una llave de tres vías a una aguja de 12 a 18 cm de NO. 16 ó 18 de bisel corto un a jeringa cardiaca de 50 cm y atar un guía de letrocardiograma en v a la aguja. Avanzar la aguja hasta hasta llegar justo al margen costal y proceder a la izquierda y por debajo del proceso xifoideo, aplicar succión a la jeringa, mientras se avanza continuamente en dirección de 45 grado orientándose hacia el punto medio de la clavícula.. Tan pronto la aguja llega al pericardio una resistencia debe ser observada y suna sensación de caída de inmediatamente penetrar. Cuando hay monitoreo cardiaco, se observa una depresión del segmento ST indicando contacto con el músculo cardiaco o elevación del segmento PR indicando contacto con el epicardio. Una vez contacto con el epicardio retirar la aguja. Si existe extrasístole indica penetración del miocardio. Aspirar la cantidad de sangre como sea posible. La sangre del pericardio por lo general no coagula. La sangre de los ventrículos si coagula.
Pericardiocentesis positiva es igual a cirugía.
La ventana pericardica subxifoidea es rápida y más segura que la pericardiocentesis como medida previa a la cirugía en paciente inestable hemodinamicamente.
Los pacientes deben recibir soluciones de ringer lactato, cristaloides, coloides y sangre como medida temporal.
Intubar el paciente para mantener vía aérea y ventilación pulmonar.
6. – Buscar enfisema subcutáneo en cuello ó en el tórax que indican lesiones del parénquima pulmonar, de vías aéreas; o esófago
7. - Buscar hundimiento de la pared torácica en la inspiración, que indican tórax flotante
8. - Palpar la pared torácica buscando fracturas costales y fracturas del esternón. Las fracturas costales producen intenso dolor inspira torio y crepitan con los movimientos respiratorios. Él diagnostica de la fractura del esternón se realiza por el dolor localizado, por palpación y por radiografías del tórax laterales y tomografías del Esternón.
9. - NO olvidar buscar hemoptisis que indican lesión del parénquima ó de la vía aérea superiores.
10. verificar la circulación y controlar toda hemorragia externa.
11-Verificar el estado neurológico y determinar el nivel de conciencia del paciente. Según la escala de coma de Glasgow
12. - desnudar completamente el paciente previniendo hipotermia.
Fase de Resucitación. Este segundo tiempo debe ser realizado simultáneamente con la primera revisión.
1. - Si la vía aérea no esta permeable tratar de intubar el paciente sin mucha movilizacion del cuello, si hay lesión de columna cervical, intubar por nariz.
2. En presencia de neumotorax puro drenar la cavidad pleural con tubo de toracotomia no. 28 y 32 colocado en el 4 espacio línea axilar anterior y en casos de hemoneumotarx colocar el drenaje en 6 espacio lima axilar media o linea axilar posterior.
3. -En presencia de hemotórax colocar sonda torácica no.28 ó 32 en la línea axilar posterior. Verificar la cantidad perdida al colocar el drenaje. La perdida de mas de 700 cc asociada a presión sistólica menos de 80 mm Hg indica la presencia de lesión grave de parénquima o de grandes vasos y el paciente debe llevarse inmediatamente a pabellón.
4. - Tomar dos venas periféricas para pasar líquidos, mientras se estabiliza hemodinamicamente el paciente.
5. - Colocar una sonda naso gástrico y observar el contenido
6. - Colocar sonda vesical y observar el contenido
7. - siempre colocar oxigeno al paciente al llegar
8. -solicitar tipiaje y pedir sangre si hay inestabilidad hemodinámica
9. - Realizar pruebas de laboratorio: Hematológica completa incluyendo TP,TPT. Plaquetas.
10. - Realizar otros procedimientos diagnostico cuando el paciente se ha estabilizado tales como: Radiografía del tórax, Tomografías del tórax, abdomen, cerebral cuando estuviese indicados.
Fase Secundaria.
1. - Realizar una historia clínica del paciente con los familiares, incluyendo alergia, medicamentos enfermedades anteriores, Su ultima comida y el mecanismo del trauma.
Realizar una evaluación completa de la cabeza y cuello, del tórax, abdomen, miembros superiores, miembros inferiores y pelvis. Lesiones vasculares y neurológicas.
Lesiones de pared torácica:
Fracturas de costillas:
Las costillas son afectadas en mas del 50% en los traumas cerrados. La fractura costal puede simple no desplazadas sin ó con complicaciones pleura pulmonar
Fracturas costales múltiples con movimientos paradójicos y sin movimientos paradójicos.
Las fracturas costales más afectadas son desde la 4 hasta la 9 siendo más infrecuentes la 1 y 2 costilla y las costillas inferiores.
La presencia de fractura de primera y segunda costilla con fractura de clavícula habla de un traumatismo toráxico violento y se debe buscar lesiones de grandes vasos. En casos de fracturas costales inferiores buscar lesiones abdominales tales con lesión de bazo e hígado.
Las fracturas costales producen intenso dolor localizado al sitio de la fractura con crepitación a los movimientos respiratorios. El dolor produce inmovilización de la pared torácica y por consiguiente disminución de los movimientos respiratorios con retención de secreciones, atelectasia y neumonías.
Los pacientes con edades avanzadas tienen costillas frágiles debido a la osteroporosis y a la perdida de la elasticidad y los niños tienen gran elasticidad. Cualquiera fractura costal en pacientes de edad avanzada debe hospitalizar para evitar complicaciones pulmonares
Las fracturas costales en niños son indicadoras de trauma severo y posibles lesiones intra torácicos o abdominales.
Los pacientes con fracturas costales con enfermedad subyacentes, bronquíticos, enfisematosos y asmáticos deben ser hospitalizado para alivio del dolor, ejercicios respiratorios para evitar complicaciones de neumonía por retención de secreciones debido a la inmovilidad de la pared por el dolor.igual consideración para los pacientes obesos.
Cualquier fractura simple en paciente de edad y en niños debe ser hospitalizada para tratamiento y observación estriíta. Los fragmentos de las costillas desplazados pueden enclavarse en el parénquima pulmonar y por supuesto lesionar la pleura parietal y provocar un neumohemotorax.
Cuando se fragmenta 30 mas costillas en varios sitios se produce tórax flotante que clínicamente se manifiesta por hundimiento del segmento durante la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax flotante se asocian a contusión pulmonar con hipoxia que requiere de asistencia ventilatoria mecánica.
La radiografía del tórax es realizada para buscar complicaciones pleuro pulmonar y mediastinales. y para diagnostico del No de costillas fracturas y del sitio de las fracturas
Fracturas Eternales.
Son menos frecuentes que las fracturas costales. Por lo general estos traumatismos van asociados a otras lesiones significativas en un 50 a 60% de los casos tales como: Contusión miocárdica silente, lesiones traqueo bronquial, tórax inestable.
Las fracturas esternales los fragmentos pueden estar desplazadas y cabalgando, produciendo intenso dolor localizado al sitio de la fractura. Él diagnostico se efectúa por palpación a tocar los fragmentos con crepitación n y deformidad dolorosa. Él diagnostico se confirma con radiografías del tórax lateral y por tomografía helicoidal del tórax y de esternón. Las fracturas eternales pueden mostrar ensanchamiento del mediastino mayor de 8 cm que son difícil de diferenciar de una lesión aórtica y en casos de dudas se recomienda usar aortografia.
Las fracturas costales desplazadas y con cabalgamiento deber corregirse quirúrgicamente para la reducción de los fragmentos y osteosintesis con alambre o con placas.
Las fracturas de escápulas son muy pocas frecuentes. Son producto de un traumatismo muy violento y siempre van asociada por lesiones asociadas de la pared del tórax, contusión pulmonar lesiones del plexo braquial y lesiones vasculares. Estas lesiones en un 90% son visibles a la radiografía del tórax y se confirman en las radiografías oblicuas. Son competencia de los traumatólogos.
Tórax Flotante ó Tórax Inestable. Cuando se fracturan 3 ó más costillas en varios sitios, los segmentos inestables del tórax se hunde en la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax inestable vienen asociados a la contusión pulmonar. La contusión pulmonar produce hipoxia y es necesario medir los gases en sangre, si hay compromiso de la respiración. Cuando existen fracturas costales inferiorees, hay que descartar lesión esplénica ó hepática y es necesario practicar tomografia computada del tórax superior e inferior abarcando abdomen.
En el tórax inestable durante la inspiración la presión intrapleural se hace mas negativa y la presión atmosférica empuja hacia adentro el segmento inestable del tórax y durante la espiración la presión intraplaeural supera la atmosférica lo cual empuja el segmento costal interesado hacia afuera.
Los pacientes con tórax inestable sin complicación craneales con lesiones intra abdominales que requiere cirugía deben operarse para osteosintesis de las costillas. Si no hay otras lesiones intracraneal ni abdominales, con fracturas múltiples de costillas con ventilación mecánica se debe considerar la cirugía para osteosintesis de costillas para evitar la deformidad del tórax y disminuir el dolor y disminuir el periodo de estancia intrahospitaliaria.
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, con contusión pulmonar bilateral severa y contusión miocárdica en ventilación mecánica no se recomienda estabulación de las costillas; si no hasta que el paciente se estabilice.
Existen diferentes técnicas para estabilizar las costillas, pero nosotros en el servicio usamos alambre nO. 5 simple.
La estabilización de costilla ayuda a disminuir el dolor del paciente, Ayuda a disminuir el tiempo de inmovilización, disminuye las complicaciones de neumonía por retención de secreciones y el paciente tienen menos periodo de estancia intra hospitalaria y sobre ayuda a evitar la deformidad del tórax.
Los tórax flotante se clasifican en anteriores, lateral y posterior.
Los posteriores casi nuca ameritan de la cirugía por que las estructuras anatómicas ayudan a estabilizar el segmento.
Los anteriores la mayoría salen con estabilización interna mecánica y en algunos casos la tracción externa puede ayudar y estabilización interna con clavos ó alambre.
Contusión Pulmonar. Ruptura de los tabiques ínter alveolares con acumulación de sangre en los alvéolos La contusión pulmonar puede provoca insuficiencia respiratoria y hipoxemia de instalación progresivas en las siguientes horas después del traumatismo y esta puede acentuarse por el dolor provocado pos las costillas fracturas que disminuye los movimientos respiratorios. La severidad clínica de la hipoxia no se correlaciona con los hallazgos radiológicos. Sin embargo una contusión pulmonar evidente en las radiografías predice la necesidad de ventilación mecánica.. Si la contusión esta limitada a un solo lóbulo del pulmón y no hay otras lesiones asociadas, el paciente puede manejarse sin intubación. Cuando la contusión abarca mas de un pulmón con signos de hipoxia y otras lesiones asociadas debe ser intubado para ventilación mecánica y PEEP. Se requiere de tomografiíta helicoidal para evaluar el no de sgmentos afectados y ver la gravedad de las lesiones en los tabiques interalveolares y para diagnostico de lesiones asociadas tales como neumotorax o hemoneumotorax y ver el mediastino. La contusión pulmonar aparece en un 50% de los pacientes con tórax inestable por traumas cerrados; pero puede estar presenta sin evidencia de fracturas costales, principalmente en los niños debido ala marcada elasticidad de las costillas
.
Los pacientes con traumatismo toráxico con fracturas costales múltiples con movimiento paradoxico con contusión pulmonar deben ser hospitalizados en unidades de cuidados intensivos y se recomiendan ciertas medidas para mejorar la contusión pulmonar:
1. - Restringir los líquidos cristaloides a 1000 cc durante la fase de resucitación y después seguir 50 ml/hora.
2- Dar Furosomide 20 MG iv al llegar y 20 Mg cada 12 horas por tres días.
3. - Metilprednisol; ona 500 Mg iv una vez al día por 3 días
4. - Albúmina sin sal 100 mg/dia por 3 días
5. - Reemplazar las perdidas sanguíneas con concentrado o sangre completa ó plasma no con soluciones cristaloides.
6. - Terapia respiratoria con aspiración nasotraqueal
7. Asistencia respiratoria mecánica con presión positiva al final de la espiración.
Neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural por traumatismos cerrados ó penetrantes
SE clasifican en simple ó a tensión. Este ultimo se produce por una lesión del parénquima pulmonar con un mecanismo de válvula que permite la salida de aire a la inspiración a la cavidad pleural y críe en la espiración con acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural, llevando al desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, con disminución del retorno venoso al corazón y se manifiesta con gran dificultad para respirar con hipoxia.
El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia medica que si no es resuelta de inmediato lleva a la muerte del paciente. Los pacientes con neumotórax a tensión presenta síntomas de dificultad respiratoria, ausencia del murmullo vesicular unilateral, hiperresonancia percutoria, desviación de la traquea hacia el lado contralateral y enfisema subcutáneos en algunos casos. Tan pronto como se haga él diagnostico proceder de inmediato a realizar el drenaje de la cavidad torácica con una aguja colocando un dedo de guante con el extremo abierto para que permita la salida de aire y no la entrada. También pude usarse un yelco No. 14. Esto es mientras el se prepara para colocar un dren torácico N) 32 ó 28 en la línea axilar anterior en el 4 espacio submamaria o a nivel del pezón.
El dren torácico debe ser colocado en la emergencia sin esperar radiografías y menos enviar un paciente con diagnostico de neumotórax a la sala de radiología.
Los signos radiológicos del neumotórax a tensión son: perdida de las líneas vasculares del pulmón isolateral, aplanamiento o inversión del diafragma, desplamiento del cardiomediastino hacia el lado contralateral y separación de los espacios intercostales
El neumotórax simple de origen traumático, bien cerrado o penetrante son manejados en su mayoría por colocación de un dren toracico con tubo de toracostomia N0. 28 ó 32. Los neumotórax mínimos (<10<15%) class="blsp-spelling-error" id="SPELLING_ERROR_139">enfermedades previas pulmonares no asmático, no bronquíticos, no obesos pueden ser observado con el paciente hospitalizados administrando oxigeno y con radiografía del tórax en 6 horas
Los neumotórax asociados moderados o mínimos asociados con heridas penetrantes, traumatismos cerrados que requieren ventilación mecánica deben ser tratados con alto flujo de oxigeno y drenaje del tórax de inmediato. Y los completos deben ser drenados colocando el drenaje a un sello de agua con succión.
Neumotas abierto. Cuando una herida de la pared del tórax provoca una comunicación directa entre el espacio pleural y el medio ambiente. Las heridas grandes superiores a la abertura glótica provocan colapso del pulmón y marcado desplazamiento del mediastino con cada esfuerzo inspira torio, llevando al hipo ventilación, disminución del retorno venoso al corazón.
El tratamiento consiste en cerrar el defecto con compresa estériles y drenar la cavidad pleural con un tubo de toracostomia por un sitio diferente. Colocado a un sello de agua sin succión amas antibióticos.
Técnica de inserción de tubo torácico.
Colocar el paciente en posición supina, elevar el tórax con una almohada 10 a 20 grados en el sitio del drenaje, colocar el brazo en abducción y a 90 grado. El sitio ideal es entre la línea axilar media y la línea axilar anterior a nivel del 4 espacio intercostal. Limpiar la zona quirúrgica con betadine y colar campos quirúrgicos. Se debe marcar o medir la cantidad de tubo a pasar en la cavidad pleural. Infiltrar con una aguja 23 pequeña la piel sola para producir un habon para evitar el dolor con anestesia xiloxcaina al 1 o al 2% y luego seguir infiltrando el tejido subcutáneo, músculos intercostales, periostio y la pleura con otra aguja 25. No usar mas de 20 cc de anestesia.
Con un bisturí realizar una incisión de 2 cm suficiente para el grosor del tubo a pasar. La incisión debe ser exactamente por debajo de la introducción del tubo para producir un túnel.
Con un kelly se abre el tejido subcutáneo hasta llegar el espacio intercostal. Si existe fracturas costales múltiples el tubo debe pasarse sin trocar, abriendo el espacio intercostal y el cirujano introducir el dedo para explorar la cavidad pleural y palpar los pulmones medialmente, excluir penetración abdominal, buscar fragmentos de costillas enclavados y separar adherencias pleurales.. En casos de heridas penetrantes el cirujano puede pasar el tubo con el trocar teniendo cuidado de tomar el trocar con la mano izquierda para controlar la entrada violenta a la cavidad pleural.
Gran precaución sé tomar para no dejar orificios en subcutáneo que puedan llevar a un enfisema subcutáneo, el cirujano debe medir la cantidad de tejido subcutáneo que tiene el paciente y fijar con seda negra N) 2 para evitar movimientos hacia fuera del tubo de drenaje. Todo drenaje debe ser colocado a un sello de agua. Usando una conexión simple. Nosotros usamos poca succión, pero el dren puede colocarse a succión de 20 cm de H2o. No olvidad de colocar gasas de 4 por 4 para la cura del sitio del drenaje.
Debe pedirse una radiografía de tórax para verificar la correcta colocación del drenaje y ver la reexpansión pulmonar.
Esta misma técnica se usa para los casos de hemotórax excepto que el tubo de drenaje se coloca en el 6 espacio en la línea axilar media; o posterior
Hemotórax: Presencia de sangre en la cavidad pleural de origen traumático cerrado ó penetrante.
Se clasifican en Mínimo: Cuando la cantidad acumulada es menos de 300 cc
Moderado: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 300 y menor de 600 cc
Masivo: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 1500 cc de sangre dentro de la cavidad pleural
El hemotórax es producto de la ruptura del parénquima pulmonar, por ruptura de los vasos intercostales, lesión de la mamaria interna, lesiones de grandes vasos, ruptura del diafragma, lesión del pericardio y corazón.
El hemotórax masivo produce disminución de la presión sistólica, palidez de piel y mucosa y sudoración fría, y disminución de la perfusión tisular, Disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión ascultatoria; O percutoria, En la radiografía de tórax habrá velamiento total del hemitorax afectado y signos de colapso pulmonar con desplazamiento del cardiomediastino.
En todo paciente con hemotórax debe colocarse un tubo de toracotomia en la línea axilar media o posterior en el 6 espacio El tubo debería colocarse en un sitio diferente al sitio de entrada de la lesión. Colocado a un sello de agua y se debe medir la cantidad de liquido al momento de colocar el tubo de drenaje, tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre el accidente y la llegada al hospital. Al paciente se le debe colocar la vacuna contra el tétanos y cubrir con antibióticos
Las indicaciones para toracotomia de urgencia son:
1. -La salida de 1500 cc o más de sangre. 2. -La Pérdida de 300 cc de sangre cada hora por tres horas. 3. -Perdida de 100 cc por hora y cuando no existiera sangre disponible para observación.4.-Perdida masiva de aire con colapso pulmonar, después de colocar adecuadamente el drenaje torácico.
Los pacientes con heridas penetrantes con hemotórax masivo y presión sistólica menos de 80 mm Hg son de muy mal pronostico por que indica que existe una lesión profunda en el parénquima pulmonar. Estas lesiones también aparecen en un 4% de todo el traumatismo torácicas cerradas. Las lesiones a nivel del hilio con lesión vascular, la mayoría no logran llegar vivo al hospital.
Las heridas penetrantes del parénquima pulmonar llevan a la salida de aire y sangre a la cavidad pleural, a los alvéolos y a los bronquios. Todo herida del parénquima pulmonar penetrante lleva a neumotórax ó hemoneumotorax y requiere de drenaje de la cavidad pleural con tubo de toracostomia NO. 28 ó frencks colocado a nivel del 6 espacio línea media axilar media y ó posterior colocado a un sello de Agua Con succión a 15 cm de agua. Puede dejarse sin succión. Todo hemotórax debe evacuarse y debe controlarse las perdidas al momento de colocación del drenaje y después determinar cada hora. La salida de mas 1500 cc requiere de torocotomia de inmediato.
La mayoría de las heridas penetrantes del tórax son manejada con drenaje torácico para la reexpansión pulmonar, Solo un 10% requieren de cirugía..
En todas las heridas penetrantes se debe determinar el sitio de entrada, la dirección del proyectil y la salida en casos de armas de fuego. El sitio de entrada es importante porque toda herida a nivel de la línea para esternal o lime medio clavicular por debajo del 5 espacio es indicación de cirugía. Las heridas por debajo del 5 espacio en un 80% tienen heridas del diafragma. Igualmente las heridas que atraviesan el mediastino con ensanchamiento del mediastino y hemonumotorax requieren de exploración quirúrgica.
Las lesiones pulmonares penetrantes con orificio de entrada u salida en un lóbulo o dos lóbulos que abarcan los 2/3 del parénquima sangrante requiere de control del pedículo y toracotomia para ligar los vasos selectivamente. Solo un 2% requieren de lobectomía.. Las heridas del parénquima con lesión venosa pueden complicarse con embolia aérea y muerte del paciente.
Las heridas de traquea y bronquios en trauma cerrados son a menudo debido a la compresión de la vía aérea entre el esternón y la columna verterbral por mecanismo de deceleracion en accidente entre vehículo a grandes velocidades. Otra alternativa de lesion de la traquea membranosa en traumatismo cerrados por compresión al tener la glotis cerrada. Los pacientes con heridas de traquea presentan enfisema cervical profundo y neumotórax con masiva perdida de aire en la mayoría de los casos. Con colapso pulmonar que no reexpende a la colocación del drenaje del tórax.. También se puede observar hemoptisis, hemoneumotorax y enfisema subcutaneo y insuficiencia respiratoria. Cuando se presenta obstrucción de la vía aérea por sangre, la prioridad inmediata es obtener una vía aérea efectiva, si es posible se debe proceder con endoscopia previa parta evaluar la lesión de traquea y bronquios ante de intubar el paciente. El tubo debe colocarse por debajo de la lesión para facilitar la ventilación y prevenir la aspiración de sangre. La colocación de tubo de toracotomia es necesaria en hemoneumotorax.. Si es imposible la intubación, puede ventilarse el paciente con broncoscopio rígido hasta que el cirujano practica la traqueotomía.. El diagmostico definitivo de lesión de traquea y bronquio requiere de broncofibroscopia o broncoscopio rígido. Ante la lesión de un bronquio se practica la intubación selectiva del bronquio no, lesionado y se hace la reparación quirúrgica por toracotomia posterolateral. Algunas de lesiones de traquea cervical pueden ser reparadas sin traqueostomía. Las lesiones no reparadas pueden llevar a la estenosis y a la infeccion. Las Estenosis de bronquios requieren de procedimientos bronco plásticos
Lesiones de Esófago; Las heridas esofágicas o trauma cerrados son muy raras. Y las heridas penetrantes raramente vienen aisladas. Los síntomas mas comun de perforación esofágica es el intenso dolor con presencia de fiebre en horas. La regurgitación de sangre, disfagia y distress respiratorio también podría estar presente si existen lesiones de traquea. Los hallazgos radiológicos sospechosos son la presencia DE Aire en el mediastino y, ensanchamiento mediastinal o presencia de cuerpo de extraño. Puede haber derrame pleural ó Hidroneumotorax. Todas las heridas por arma de fuego, escopetas ó arma blanca en la línea media posterior se debe sospechar de perforación de esófago. La endoscopia y el esófagogramas tienen una sensibilidad que varia entre un 50% a 90%. Él diagnostico aumenta si después se realiza un esófago grafía con barium. Una vez diagnostico la perforación el paciente debe ser operado de inmediato ante de las 24 Horas. Para debridamiento y cierre de la perforación usando un injerto de pleura o interposición de pedículo intercostal. Cuando la perforación es diagnosticada tardíamente mas de 48 Horas se debe practicar exclusión del cardias, esofagostomia cervical y practicar yeyunostomia para alimentación. En casos de empiema, el cirujano puede en casos de lesiones de esófago graves extirpar el órgano, excluyendo el cardias y esofagostomia y prepara r el paciente para Transposición de estomago o colon isoperistaltico o antiperistáltico. Nosotros recomendamos el isoperistaltico. Hemos tenido mejor evolución con colon que con estomago. Hemos realizados varias esofagectomias casi total en el mismo acto operatorio en casos de sepsis y el paciente ha evolucionado bien
Drs. : Morales D, Torres J, Borin M, Braulio R, Morales J.A, Reyes Josué, Guzmán F. González I, Torres R.
Introducción:
Historia:
Clasificación : Traumas cerrados y Traumas penetrantes
Fisiopatología del trauma Toráxico.
La pared torácica desempeña dos importantes Funciones: a. De protección de los órganos intra torácicos y en parte de los intra abdominales tales como hígado y bazo.
b. de mecánica ventilatoria ya que es necesaria una pared intacta para adecuada ventilación y oxigenación.
Las heridas penetrantes causadas por objeto punzante tales como cuchillos y punzones y por arma de fuego van a producir lesiones por dos mecanismos.
a. lesión directa de las estructuras encontradas en el trayecto
b. b. Mecanismo indirecto dependiente de la disipación de la energía a los tejidos adyacentes
En casos de trauma cerrados las lesiones van a ser producidas por los siguientes mecanismo:
1. impacto directo
2. desaceleración
3. Compresión.
Manejo inicial del trauma Toráxico:
Cuando un paciente ingresa a sala de emergencia del hospital, debe ser atendido por un equipo multiciplinario especialista en el manejo del trauma.
Trasladar el paciente a una sala muy bien iluminada, para una primera de revisión primaria del paciente.
La primera medida a realizar es revisar todas las posibles lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente.
1. - Verificar que la vía aérea este permeable, y proteger la columna cervical con inmovilización en casos de traumas cerrados.
2. - Observar la respiración del paciente, Si esta comprometida intubar el paciente para asistencia ventilatoria
3. Buscar signos de neumotórax a tensión tales como abombamiento de la pared torácica, desviación de la traquea a nivel cervical hacia el lado contralateral, Hiperresonacia a la percusión y disminución ó ausencia del murmullo vesicular del lado afectado. La presencia de sospecha de neumotórax a tensión obliga a practicar toracocentesis diagnostica y drenaje del neumotórax de urgencia con colocación de un catéter con mecanismo de válvula, mientras se prepara colocar un tubo de toracostomia conectado a un sello de agua. No se recomienda confirmación radiológica previa para colocar dren torácico ante un neumotórax a tensión.
4. - Buscar presencia de hemotórax. El hemotórax produce disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.
5. - Buscar ingurgitación yugular, hipotensión arterial y ruidos cardiacos apagados son signos que indican taponamiento Cardiaco.
El taponamiento cardiaco es una condición grave, que ocurre principalmente en heridas penetrantes, Pero ocasionalmente también es observado en trauma cerrado del tórax por ruptura del músculo cardiaco, laceración de las arterias coronarias, herida de la aorta ascendente. La acumulación de 150 cc en el saco pericardio puede dificultar el llenado diastólico, suficiente para distender las venas del cuello, shock y cianosis.
El taponamiento cardiaco también se ha visto cuando una línea venosa central, el catéter perfora la pared de la aurícula derecha.
. Puede observarse shock hipovolemico, actividad eléctrica sin pulso en el electrocardiograma y aumento de la silueta cardiaca en la radiografía. , Pulso paradójico y elevación de la presión venosa.
Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, avisar de inmediato a los cirujanos cardiovasculares y practicar en pabellón o en la sala de emergencia si el paciente no responde al shock hipovolemico a los líquidos durante la fase de resucitación. Practicar pericardiocentesis solo como medida previa ante de la cirugía.
Técnica de pericardiocentesis:
Colocar el paciente en posición supina, limpiar el área subxifoidea peri xifoidea y colocar los campos quirúrgicos. Infiltrar la piel y tejidos mas profundo con cifarcaina al 1% colocar una llave de tres vías a una aguja de 12 a 18 cm de NO. 16 ó 18 de bisel corto un a jeringa cardiaca de 50 cm y atar un guía de letrocardiograma en v a la aguja. Avanzar la aguja hasta hasta llegar justo al margen costal y proceder a la izquierda y por debajo del proceso xifoideo, aplicar succión a la jeringa, mientras se avanza continuamente en dirección de 45 grado orientándose hacia el punto medio de la clavícula.. Tan pronto la aguja llega al pericardio una resistencia debe ser observada y suna sensación de caída de inmediatamente penetrar. Cuando hay monitoreo cardiaco, se observa una depresión del segmento ST indicando contacto con el músculo cardiaco o elevación del segmento PR indicando contacto con el epicardio. Una vez contacto con el epicardio retirar la aguja. Si existe extrasístole indica penetración del miocardio. Aspirar la cantidad de sangre como sea posible. La sangre del pericardio por lo general no coagula. La sangre de los ventrículos si coagula.
Pericardiocentesis positiva es igual a cirugía.
La ventana pericardica subxifoidea es rápida y más segura que la pericardiocentesis como medida previa a la cirugía en paciente inestable hemodinamicamente.
Los pacientes deben recibir soluciones de ringer lactato, cristaloides, coloides y sangre como medida temporal.
Intubar el paciente para mantener vía aérea y ventilación pulmonar.
6. – Buscar enfisema subcutáneo en cuello ó en el tórax que indican lesiones del parénquima pulmonar, de vías aéreas; o esófago
7. - Buscar hundimiento de la pared torácica en la inspiración, que indican tórax flotante
8. - Palpar la pared torácica buscando fracturas costales y fracturas del esternón. Las fracturas costales producen intenso dolor inspira torio y crepitan con los movimientos respiratorios. Él diagnostica de la fractura del esternón se realiza por el dolor localizado, por palpación y por radiografías del tórax laterales y tomografías del Esternón.
9. - NO olvidar buscar hemoptisis que indican lesión del parénquima ó de la vía aérea superiores.
10. verificar la circulación y controlar toda hemorragia externa.
11-Verificar el estado neurológico y determinar el nivel de conciencia del paciente. Según la escala de coma de Glasgow
12. - desnudar completamente el paciente previniendo hipotermia.
Fase de Resucitación. Este segundo tiempo debe ser realizado simultáneamente con la primera revisión.
1. - Si la vía aérea no esta permeable tratar de intubar el paciente sin mucha movilizacion del cuello, si hay lesión de columna cervical, intubar por nariz.
2. En presencia de neumotorax puro drenar la cavidad pleural con tubo de toracotomia no. 28 y 32 colocado en el 4 espacio línea axilar anterior y en casos de hemoneumotarx colocar el drenaje en 6 espacio lima axilar media o linea axilar posterior.
3. -En presencia de hemotórax colocar sonda torácica no.28 ó 32 en la línea axilar posterior. Verificar la cantidad perdida al colocar el drenaje. La perdida de mas de 700 cc asociada a presión sistólica menos de 80 mm Hg indica la presencia de lesión grave de parénquima o de grandes vasos y el paciente debe llevarse inmediatamente a pabellón.
4. - Tomar dos venas periféricas para pasar líquidos, mientras se estabiliza hemodinamicamente el paciente.
5. - Colocar una sonda naso gástrico y observar el contenido
6. - Colocar sonda vesical y observar el contenido
7. - siempre colocar oxigeno al paciente al llegar
8. -solicitar tipiaje y pedir sangre si hay inestabilidad hemodinámica
9. - Realizar pruebas de laboratorio: Hematológica completa incluyendo TP,TPT. Plaquetas.
10. - Realizar otros procedimientos diagnostico cuando el paciente se ha estabilizado tales como: Radiografía del tórax, Tomografías del tórax, abdomen, cerebral cuando estuviese indicados.
Fase Secundaria.
1. - Realizar una historia clínica del paciente con los familiares, incluyendo alergia, medicamentos enfermedades anteriores, Su ultima comida y el mecanismo del trauma.
Realizar una evaluación completa de la cabeza y cuello, del tórax, abdomen, miembros superiores, miembros inferiores y pelvis. Lesiones vasculares y neurológicas.
Lesiones de pared torácica:
Fracturas de costillas:
Las costillas son afectadas en mas del 50% en los traumas cerrados. La fractura costal puede simple no desplazadas sin ó con complicaciones pleura pulmonar
Fracturas costales múltiples con movimientos paradójicos y sin movimientos paradójicos.
Las fracturas costales más afectadas son desde la 4 hasta la 9 siendo más infrecuentes la 1 y 2 costilla y las costillas inferiores.
La presencia de fractura de primera y segunda costilla con fractura de clavícula habla de un traumatismo toráxico violento y se debe buscar lesiones de grandes vasos. En casos de fracturas costales inferiores buscar lesiones abdominales tales con lesión de bazo e hígado.
Las fracturas costales producen intenso dolor localizado al sitio de la fractura con crepitación a los movimientos respiratorios. El dolor produce inmovilización de la pared torácica y por consiguiente disminución de los movimientos respiratorios con retención de secreciones, atelectasia y neumonías.
Los pacientes con edades avanzadas tienen costillas frágiles debido a la osteroporosis y a la perdida de la elasticidad y los niños tienen gran elasticidad. Cualquiera fractura costal en pacientes de edad avanzada debe hospitalizar para evitar complicaciones pulmonares
Las fracturas costales en niños son indicadoras de trauma severo y posibles lesiones intra torácicos o abdominales.
Los pacientes con fracturas costales con enfermedad subyacentes, bronquíticos, enfisematosos y asmáticos deben ser hospitalizado para alivio del dolor, ejercicios respiratorios para evitar complicaciones de neumonía por retención de secreciones debido a la inmovilidad de la pared por el dolor.igual consideración para los pacientes obesos.
Cualquier fractura simple en paciente de edad y en niños debe ser hospitalizada para tratamiento y observación estriíta. Los fragmentos de las costillas desplazados pueden enclavarse en el parénquima pulmonar y por supuesto lesionar la pleura parietal y provocar un neumohemotorax.
Cuando se fragmenta 30 mas costillas en varios sitios se produce tórax flotante que clínicamente se manifiesta por hundimiento del segmento durante la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax flotante se asocian a contusión pulmonar con hipoxia que requiere de asistencia ventilatoria mecánica.
La radiografía del tórax es realizada para buscar complicaciones pleuro pulmonar y mediastinales. y para diagnostico del No de costillas fracturas y del sitio de las fracturas
Fracturas Eternales.
Son menos frecuentes que las fracturas costales. Por lo general estos traumatismos van asociados a otras lesiones significativas en un 50 a 60% de los casos tales como: Contusión miocárdica silente, lesiones traqueo bronquial, tórax inestable.
Las fracturas esternales los fragmentos pueden estar desplazadas y cabalgando, produciendo intenso dolor localizado al sitio de la fractura. Él diagnostico se efectúa por palpación a tocar los fragmentos con crepitación n y deformidad dolorosa. Él diagnostico se confirma con radiografías del tórax lateral y por tomografía helicoidal del tórax y de esternón. Las fracturas eternales pueden mostrar ensanchamiento del mediastino mayor de 8 cm que son difícil de diferenciar de una lesión aórtica y en casos de dudas se recomienda usar aortografia.
Las fracturas costales desplazadas y con cabalgamiento deber corregirse quirúrgicamente para la reducción de los fragmentos y osteosintesis con alambre o con placas.
Las fracturas de escápulas son muy pocas frecuentes. Son producto de un traumatismo muy violento y siempre van asociada por lesiones asociadas de la pared del tórax, contusión pulmonar lesiones del plexo braquial y lesiones vasculares. Estas lesiones en un 90% son visibles a la radiografía del tórax y se confirman en las radiografías oblicuas. Son competencia de los traumatólogos.
Tórax Flotante ó Tórax Inestable. Cuando se fracturan 3 ó más costillas en varios sitios, los segmentos inestables del tórax se hunde en la inspiración y sale en la espiración. En un 50% de los tórax inestable vienen asociados a la contusión pulmonar. La contusión pulmonar produce hipoxia y es necesario medir los gases en sangre, si hay compromiso de la respiración. Cuando existen fracturas costales inferiorees, hay que descartar lesión esplénica ó hepática y es necesario practicar tomografia computada del tórax superior e inferior abarcando abdomen.
En el tórax inestable durante la inspiración la presión intrapleural se hace mas negativa y la presión atmosférica empuja hacia adentro el segmento inestable del tórax y durante la espiración la presión intraplaeural supera la atmosférica lo cual empuja el segmento costal interesado hacia afuera.
Los pacientes con tórax inestable sin complicación craneales con lesiones intra abdominales que requiere cirugía deben operarse para osteosintesis de las costillas. Si no hay otras lesiones intracraneal ni abdominales, con fracturas múltiples de costillas con ventilación mecánica se debe considerar la cirugía para osteosintesis de costillas para evitar la deformidad del tórax y disminuir el dolor y disminuir el periodo de estancia intrahospitaliaria.
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico severo, con contusión pulmonar bilateral severa y contusión miocárdica en ventilación mecánica no se recomienda estabulación de las costillas; si no hasta que el paciente se estabilice.
Existen diferentes técnicas para estabilizar las costillas, pero nosotros en el servicio usamos alambre nO. 5 simple.
La estabilización de costilla ayuda a disminuir el dolor del paciente, Ayuda a disminuir el tiempo de inmovilización, disminuye las complicaciones de neumonía por retención de secreciones y el paciente tienen menos periodo de estancia intra hospitalaria y sobre ayuda a evitar la deformidad del tórax.
Los tórax flotante se clasifican en anteriores, lateral y posterior.
Los posteriores casi nuca ameritan de la cirugía por que las estructuras anatómicas ayudan a estabilizar el segmento.
Los anteriores la mayoría salen con estabilización interna mecánica y en algunos casos la tracción externa puede ayudar y estabilización interna con clavos ó alambre.
Contusión Pulmonar. Ruptura de los tabiques ínter alveolares con acumulación de sangre en los alvéolos La contusión pulmonar puede provoca insuficiencia respiratoria y hipoxemia de instalación progresivas en las siguientes horas después del traumatismo y esta puede acentuarse por el dolor provocado pos las costillas fracturas que disminuye los movimientos respiratorios. La severidad clínica de la hipoxia no se correlaciona con los hallazgos radiológicos. Sin embargo una contusión pulmonar evidente en las radiografías predice la necesidad de ventilación mecánica.. Si la contusión esta limitada a un solo lóbulo del pulmón y no hay otras lesiones asociadas, el paciente puede manejarse sin intubación. Cuando la contusión abarca mas de un pulmón con signos de hipoxia y otras lesiones asociadas debe ser intubado para ventilación mecánica y PEEP. Se requiere de tomografiíta helicoidal para evaluar el no de sgmentos afectados y ver la gravedad de las lesiones en los tabiques interalveolares y para diagnostico de lesiones asociadas tales como neumotorax o hemoneumotorax y ver el mediastino. La contusión pulmonar aparece en un 50% de los pacientes con tórax inestable por traumas cerrados; pero puede estar presenta sin evidencia de fracturas costales, principalmente en los niños debido ala marcada elasticidad de las costillas
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Los pacientes con traumatismo toráxico con fracturas costales múltiples con movimiento paradoxico con contusión pulmonar deben ser hospitalizados en unidades de cuidados intensivos y se recomiendan ciertas medidas para mejorar la contusión pulmonar:
1. - Restringir los líquidos cristaloides a 1000 cc durante la fase de resucitación y después seguir 50 ml/hora.
2- Dar Furosomide 20 MG iv al llegar y 20 Mg cada 12 horas por tres días.
3. - Metilprednisol; ona 500 Mg iv una vez al día por 3 días
4. - Albúmina sin sal 100 mg/dia por 3 días
5. - Reemplazar las perdidas sanguíneas con concentrado o sangre completa ó plasma no con soluciones cristaloides.
6. - Terapia respiratoria con aspiración nasotraqueal
7. Asistencia respiratoria mecánica con presión positiva al final de la espiración.
Neumotórax Presencia de aire en la cavidad pleural por traumatismos cerrados ó penetrantes
SE clasifican en simple ó a tensión. Este ultimo se produce por una lesión del parénquima pulmonar con un mecanismo de válvula que permite la salida de aire a la inspiración a la cavidad pleural y críe en la espiración con acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural, llevando al desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, con disminución del retorno venoso al corazón y se manifiesta con gran dificultad para respirar con hipoxia.
El neumotórax a tensión es una verdadera urgencia medica que si no es resuelta de inmediato lleva a la muerte del paciente. Los pacientes con neumotórax a tensión presenta síntomas de dificultad respiratoria, ausencia del murmullo vesicular unilateral, hiperresonancia percutoria, desviación de la traquea hacia el lado contralateral y enfisema subcutáneos en algunos casos. Tan pronto como se haga él diagnostico proceder de inmediato a realizar el drenaje de la cavidad torácica con una aguja colocando un dedo de guante con el extremo abierto para que permita la salida de aire y no la entrada. También pude usarse un yelco No. 14. Esto es mientras el se prepara para colocar un dren torácico N) 32 ó 28 en la línea axilar anterior en el 4 espacio submamaria o a nivel del pezón.
El dren torácico debe ser colocado en la emergencia sin esperar radiografías y menos enviar un paciente con diagnostico de neumotórax a la sala de radiología.
Los signos radiológicos del neumotórax a tensión son: perdida de las líneas vasculares del pulmón isolateral, aplanamiento o inversión del diafragma, desplamiento del cardiomediastino hacia el lado contralateral y separación de los espacios intercostales
El neumotórax simple de origen traumático, bien cerrado o penetrante son manejados en su mayoría por colocación de un dren toracico con tubo de toracostomia N0. 28 ó 32. Los neumotórax mínimos (<10<15%) class="blsp-spelling-error" id="SPELLING_ERROR_139">enfermedades previas pulmonares no asmático, no bronquíticos, no obesos pueden ser observado con el paciente hospitalizados administrando oxigeno y con radiografía del tórax en 6 horas
Los neumotórax asociados moderados o mínimos asociados con heridas penetrantes, traumatismos cerrados que requieren ventilación mecánica deben ser tratados con alto flujo de oxigeno y drenaje del tórax de inmediato. Y los completos deben ser drenados colocando el drenaje a un sello de agua con succión.
Neumotas abierto. Cuando una herida de la pared del tórax provoca una comunicación directa entre el espacio pleural y el medio ambiente. Las heridas grandes superiores a la abertura glótica provocan colapso del pulmón y marcado desplazamiento del mediastino con cada esfuerzo inspira torio, llevando al hipo ventilación, disminución del retorno venoso al corazón.
El tratamiento consiste en cerrar el defecto con compresa estériles y drenar la cavidad pleural con un tubo de toracostomia por un sitio diferente. Colocado a un sello de agua sin succión amas antibióticos.
Técnica de inserción de tubo torácico.
Colocar el paciente en posición supina, elevar el tórax con una almohada 10 a 20 grados en el sitio del drenaje, colocar el brazo en abducción y a 90 grado. El sitio ideal es entre la línea axilar media y la línea axilar anterior a nivel del 4 espacio intercostal. Limpiar la zona quirúrgica con betadine y colar campos quirúrgicos. Se debe marcar o medir la cantidad de tubo a pasar en la cavidad pleural. Infiltrar con una aguja 23 pequeña la piel sola para producir un habon para evitar el dolor con anestesia xiloxcaina al 1 o al 2% y luego seguir infiltrando el tejido subcutáneo, músculos intercostales, periostio y la pleura con otra aguja 25. No usar mas de 20 cc de anestesia.
Con un bisturí realizar una incisión de 2 cm suficiente para el grosor del tubo a pasar. La incisión debe ser exactamente por debajo de la introducción del tubo para producir un túnel.
Con un kelly se abre el tejido subcutáneo hasta llegar el espacio intercostal. Si existe fracturas costales múltiples el tubo debe pasarse sin trocar, abriendo el espacio intercostal y el cirujano introducir el dedo para explorar la cavidad pleural y palpar los pulmones medialmente, excluir penetración abdominal, buscar fragmentos de costillas enclavados y separar adherencias pleurales.. En casos de heridas penetrantes el cirujano puede pasar el tubo con el trocar teniendo cuidado de tomar el trocar con la mano izquierda para controlar la entrada violenta a la cavidad pleural.
Gran precaución sé tomar para no dejar orificios en subcutáneo que puedan llevar a un enfisema subcutáneo, el cirujano debe medir la cantidad de tejido subcutáneo que tiene el paciente y fijar con seda negra N) 2 para evitar movimientos hacia fuera del tubo de drenaje. Todo drenaje debe ser colocado a un sello de agua. Usando una conexión simple. Nosotros usamos poca succión, pero el dren puede colocarse a succión de 20 cm de H2o. No olvidad de colocar gasas de 4 por 4 para la cura del sitio del drenaje.
Debe pedirse una radiografía de tórax para verificar la correcta colocación del drenaje y ver la reexpansión pulmonar.
Esta misma técnica se usa para los casos de hemotórax excepto que el tubo de drenaje se coloca en el 6 espacio en la línea axilar media; o posterior
Hemotórax: Presencia de sangre en la cavidad pleural de origen traumático cerrado ó penetrante.
Se clasifican en Mínimo: Cuando la cantidad acumulada es menos de 300 cc
Moderado: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 300 y menor de 600 cc
Masivo: Cuando la cantidad acumulada es mayor de 1500 cc de sangre dentro de la cavidad pleural
El hemotórax es producto de la ruptura del parénquima pulmonar, por ruptura de los vasos intercostales, lesión de la mamaria interna, lesiones de grandes vasos, ruptura del diafragma, lesión del pericardio y corazón.
El hemotórax masivo produce disminución de la presión sistólica, palidez de piel y mucosa y sudoración fría, y disminución de la perfusión tisular, Disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión ascultatoria; O percutoria, En la radiografía de tórax habrá velamiento total del hemitorax afectado y signos de colapso pulmonar con desplazamiento del cardiomediastino.
En todo paciente con hemotórax debe colocarse un tubo de toracotomia en la línea axilar media o posterior en el 6 espacio El tubo debería colocarse en un sitio diferente al sitio de entrada de la lesión. Colocado a un sello de agua y se debe medir la cantidad de liquido al momento de colocar el tubo de drenaje, tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre el accidente y la llegada al hospital. Al paciente se le debe colocar la vacuna contra el tétanos y cubrir con antibióticos
Las indicaciones para toracotomia de urgencia son:
1. -La salida de 1500 cc o más de sangre. 2. -La Pérdida de 300 cc de sangre cada hora por tres horas. 3. -Perdida de 100 cc por hora y cuando no existiera sangre disponible para observación.4.-Perdida masiva de aire con colapso pulmonar, después de colocar adecuadamente el drenaje torácico.
Los pacientes con heridas penetrantes con hemotórax masivo y presión sistólica menos de 80 mm Hg son de muy mal pronostico por que indica que existe una lesión profunda en el parénquima pulmonar. Estas lesiones también aparecen en un 4% de todo el traumatismo torácicas cerradas. Las lesiones a nivel del hilio con lesión vascular, la mayoría no logran llegar vivo al hospital.
Las heridas penetrantes del parénquima pulmonar llevan a la salida de aire y sangre a la cavidad pleural, a los alvéolos y a los bronquios. Todo herida del parénquima pulmonar penetrante lleva a neumotórax ó hemoneumotorax y requiere de drenaje de la cavidad pleural con tubo de toracostomia NO. 28 ó frencks colocado a nivel del 6 espacio línea media axilar media y ó posterior colocado a un sello de Agua Con succión a 15 cm de agua. Puede dejarse sin succión. Todo hemotórax debe evacuarse y debe controlarse las perdidas al momento de colocación del drenaje y después determinar cada hora. La salida de mas 1500 cc requiere de torocotomia de inmediato.
La mayoría de las heridas penetrantes del tórax son manejada con drenaje torácico para la reexpansión pulmonar, Solo un 10% requieren de cirugía..
En todas las heridas penetrantes se debe determinar el sitio de entrada, la dirección del proyectil y la salida en casos de armas de fuego. El sitio de entrada es importante porque toda herida a nivel de la línea para esternal o lime medio clavicular por debajo del 5 espacio es indicación de cirugía. Las heridas por debajo del 5 espacio en un 80% tienen heridas del diafragma. Igualmente las heridas que atraviesan el mediastino con ensanchamiento del mediastino y hemonumotorax requieren de exploración quirúrgica.
Las lesiones pulmonares penetrantes con orificio de entrada u salida en un lóbulo o dos lóbulos que abarcan los 2/3 del parénquima sangrante requiere de control del pedículo y toracotomia para ligar los vasos selectivamente. Solo un 2% requieren de lobectomía.. Las heridas del parénquima con lesión venosa pueden complicarse con embolia aérea y muerte del paciente.
Las heridas de traquea y bronquios en trauma cerrados son a menudo debido a la compresión de la vía aérea entre el esternón y la columna verterbral por mecanismo de deceleracion en accidente entre vehículo a grandes velocidades. Otra alternativa de lesion de la traquea membranosa en traumatismo cerrados por compresión al tener la glotis cerrada. Los pacientes con heridas de traquea presentan enfisema cervical profundo y neumotórax con masiva perdida de aire en la mayoría de los casos. Con colapso pulmonar que no reexpende a la colocación del drenaje del tórax.. También se puede observar hemoptisis, hemoneumotorax y enfisema subcutaneo y insuficiencia respiratoria. Cuando se presenta obstrucción de la vía aérea por sangre, la prioridad inmediata es obtener una vía aérea efectiva, si es posible se debe proceder con endoscopia previa parta evaluar la lesión de traquea y bronquios ante de intubar el paciente. El tubo debe colocarse por debajo de la lesión para facilitar la ventilación y prevenir la aspiración de sangre. La colocación de tubo de toracotomia es necesaria en hemoneumotorax.. Si es imposible la intubación, puede ventilarse el paciente con broncoscopio rígido hasta que el cirujano practica la traqueotomía.. El diagmostico definitivo de lesión de traquea y bronquio requiere de broncofibroscopia o broncoscopio rígido. Ante la lesión de un bronquio se practica la intubación selectiva del bronquio no, lesionado y se hace la reparación quirúrgica por toracotomia posterolateral. Algunas de lesiones de traquea cervical pueden ser reparadas sin traqueostomía. Las lesiones no reparadas pueden llevar a la estenosis y a la infeccion. Las Estenosis de bronquios requieren de procedimientos bronco plásticos
Lesiones de Esófago; Las heridas esofágicas o trauma cerrados son muy raras. Y las heridas penetrantes raramente vienen aisladas. Los síntomas mas comun de perforación esofágica es el intenso dolor con presencia de fiebre en horas. La regurgitación de sangre, disfagia y distress respiratorio también podría estar presente si existen lesiones de traquea. Los hallazgos radiológicos sospechosos son la presencia DE Aire en el mediastino y, ensanchamiento mediastinal o presencia de cuerpo de extraño. Puede haber derrame pleural ó Hidroneumotorax. Todas las heridas por arma de fuego, escopetas ó arma blanca en la línea media posterior se debe sospechar de perforación de esófago. La endoscopia y el esófagogramas tienen una sensibilidad que varia entre un 50% a 90%. Él diagnostico aumenta si después se realiza un esófago grafía con barium. Una vez diagnostico la perforación el paciente debe ser operado de inmediato ante de las 24 Horas. Para debridamiento y cierre de la perforación usando un injerto de pleura o interposición de pedículo intercostal. Cuando la perforación es diagnosticada tardíamente mas de 48 Horas se debe practicar exclusión del cardias, esofagostomia cervical y practicar yeyunostomia para alimentación. En casos de empiema, el cirujano puede en casos de lesiones de esófago graves extirpar el órgano, excluyendo el cardias y esofagostomia y prepara r el paciente para Transposición de estomago o colon isoperistaltico o antiperistáltico. Nosotros recomendamos el isoperistaltico. Hemos tenido mejor evolución con colon que con estomago. Hemos realizados varias esofagectomias casi total en el mismo acto operatorio en casos de sepsis y el paciente ha evolucionado bien
miércoles, 6 de enero de 2010
viernes, 18 de diciembre de 2009
COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDIAS DE LA ESOFAGECTOMIA TRASHIATAL,
1. Dilataciones del organo ascendido es muy frecuentemente visto en las radiografias de tórax en el postoperatorio inmediato. recomendamos dejar la sonda nasogastrica ó nasocolica encima de el piloro o de la anastomois cologástrica. la sonda debe dejarse abierta conectada a un dedo de guantes quirurgicos , con un pequeño agujero en unos de sus dedos para la salida de aire, en las primeras 48 horas. Este procedimiento pudiera evitar la distension del órgano ascendido. La distension del órgano cuando se coloca retroesternal puede provocar problemas cardiacos (taquicardias). En lo posible es conveniente evitar la via retroesternal en los niños debido a que produce deformidad en la pared ventral del tórax a consecuencia de la distension.
Cuando no se hace piloroplastia, en los ascenso gastrico se corre el riesgo de provocar dilatacion gastrica excesiva que amerita reintervencion quirurgica para realizar piloroplastia, o gastroenetroanastomosis. Aunque una gran proporcion de paciente van bien sin piloroplastia, se presentan en algunos ddilataciones enormes con compresionde pulmon y atelectasia pasiva, comprometiendo la ventilacion pulmonar. Se recomienda la piloroplastia en todos los pacientes para evitar esta complicacion. cuando se usa la via mediastino posterior para ascender el estomago, haciendo un tubo gastrico de unos 5 cm isoperistaltico, con esofagectomia, movilizando el esofago por toracotomia lateral y luego se realiza la esofagectomia transhiatal y cervical, se puede producir grandes dilataciones del estomago debido a tener demasiado espacio en la cavidad pleural y provocar la disrupcion de la anastomosis cervical, todos estos pacientes deben hacerse piloroplastia y yeyunostomia. 2. La atelectasia pulmonar es frecuente sobre el lado derecho al dejar el tubo endotraqueal muy cerca del bronquio principal derecho, y al mantener colopsado el pulmon por varias horas. Dejamos actualmente el paciente con ventilacion mec¿anica en lo posible por 48 horas.
3. Neumotorax derecho ó izquierdo es posible cuando se realiza el tunel retroesternal ó cuando se trata de realizar una esofagectomia transhiatal. En la esofagitis caústica en edad pediátrica con evidencia de periesofagitis se recomienda no realizar esofagectomia transhiatal, debido a la posible ahderencia del esófago, debido a la periesofagitis que provoca adherencias muy firme a la membranosa de la traquea y el peligro de herirla en la diseccion a ciega. Asi como la lesion de la vena acigo mayor y lesiones del recurrente. Desde el 2009, hacemos la liberacion del esófago a todos los pacientes por toracotomia derecha en 5 espacio, ligando y seccionando la vena acigo mayor, se cierra el torax, y despues por laparotomia se secciona el hiatus y por cervicotomia se practica liberacion casi total del esofago. El estomago ó el colon se asciende por via mediastinal posterior con anastomosis cervical en dos planos.No hacemos piloroplastia a los pacientes. Se deja un dren en la region cervical que es retirado al 7 dias. El neumotórax, se soluciona con drenaje de la cavidad pleural con tubo de drenaje del tórax, hay que tomar precausiones con la aplicación de succion ya que puede provocar herniacion.
4,. La fiebre se presenta a veces despues del tercer dia, y la principal causa son la atelectasias pulmonares y la infeccion de la herida del cuello, ( absceso) y un porcentaje muy alto se debe a escape o fuga de la anastomosis. Se pueden presentar infecciones en la herida abdominal y dehiscencia total de sutura de los planos abdominales (evisceracion ) algunas limitadas y en otras mas grande que amerita reintervencion.
5. fuga de la anstomosis cervical en las primeras 72 horas, con perdida importante de saliva, se recomienda revisar la anastomosis cervical. Despues del 7 dias casi todas las fugas de la anastomosis cierran espontaneamente con curaciones diarias con listerine o usando Rifocina ó con miel de abeja pura. Si el paciente aun tiene la sonda nasogastrica se le mantiene hasta el cierre de la fuga, se le retira la alimentacion oral, solo se permite sorbos de agua y se alimenta por la sonda de yeyunostomia. La sonda nasogastrica se retira cuando ha ocurrido el cierre de la fistula y se realice una esofagogastroscopia ó esofagocolonoscopia.
3. Complicaciones de las yeunostomia tales como:La obstruccion intestinal por el balon inflado, invaginacion intestinal y la fuga de la yeunostomia en sitio de la realizacion. se han presentado dos casos de invaginaciones ileoileal en los casos de ascenso gastrico que tienen yeyunostomia que causan obstruccion intestinal y reintervenciones.
4.. Sindrome adherencial. Es infrecuente, esta puede ser al mes y despues de varios años, Cuando se presenta temprana tienen mayor morbilidad y mortalidad.
5. Hemorragia : Es muy infrecuente, se presenta cuando se hacen transhiatales y se puede ver en la ruptura de vasos que alimenta el esofago proveniente de la aorta, cuando se lesiona la vena acigo mayor y en los sitios de las anastomosis cologastrica. La presencia de sangre en la sonda nasogastrica es un signo de alerta por posible sangramiento de las anastomosis.
6. absceso en el cuello: Por lo general cuando se presenta el paciente tiene abombamiento del cuello y fiebre alta, ante la sospecha se debe retirar dos mas puntos de la herida del cuello y drenar el absceso, dejar la herida abierta para la curacion dos veces al dia. Cuando se presenta un absceso sospechar de fuga de la anastomosis.
7. estenosis Cervicales. Cuando se presenta fistula de la anastomosis cervical mas del 50% de los pacientes presentaran estenosis que ameritan dilataciones y algunas de estas se hacen rreversibles y ameritan reintervencion para recnstruccion de la anastomosis. Algunas estenosis cervicales, la reconstuccion de la anstomosis se realiza con la de rotacion de musculos del cuello, para cubrir el defecto. Se puede usar el plastymas del cuello. El operculo toracico puede provocar estenosis virtual por compresion del organo ascendido cuando se usa la via retroesternal. Se recomienda extirpar el tercio interno de la clavicula y la mitad del mango del esternon que permita ampliar la entrada del organo ascendido, este procedimiento produce defectos fisicos.
9. necrosis del organo ascendido. La necrosis del estomago es posible cuando se hacen ligaduras cerca de la gastroepiploica derecha que puedan comprometer la irrigacion. Alejarse 2 cm del borde de la curvatura mayor es una buena ayuda para evitar lesionar la arteria. La necrosis de colon se produce al compremeterse la colica izquierda, durante la transposicion isoperistaltica con colon trasnverso.
10. Perforacion del organo ascendido por una via central. La via subclavia debe colocarse ante de la operacion y ningun momento despues de realizar el ascenso del estomago ó colon.
11. Ruptura de la membranosa de la traquea cuando hay periesofagitis cervical con adherencias mujy firme a la traquea. El cirujano debe hacer el diagnostico en el mismo acto operatorio y hacer la repacion con cierre de la membranosa.
12. Muerte por sepsis.Si hay la minima sospecha de perdida del injerto se debe proceder a la exploracion quirurgica de inmediato y si hay necrosis se extirpa el organo, se realiza gastrostomia ó yeyunostomia y se cubre el paciente con antibioticos y despues de tres meses se intenta de nuevo la continuidad digestiva.
13. Perforacion del tubo gastrico ascendido por la sonda nasogastrica con formacion de empiema y mediastinitis. Estos casos son muy raros y solo se han presentados dos casos en mas de 80 casos operados.
14. Mediastinitis por fuga de la anastomosis cervical cuando se ha usado la via del mediastino posterior y la extirpacion del esofago se realizo por toracotomia derecha
15. Fistula entre el esofago proximal y el esofago distal. Cuando se realiza ascenso gastrico retroesternal por estenosis caustica dejando el esofago nativo en su lugar, con estenosis de la anastomosis esofagogastrica y fuga de la anstomosis, puede haber comunicacion con el esofago distal, cerradoy excluido.
Cuando no se hace piloroplastia, en los ascenso gastrico se corre el riesgo de provocar dilatacion gastrica excesiva que amerita reintervencion quirurgica para realizar piloroplastia, o gastroenetroanastomosis. Aunque una gran proporcion de paciente van bien sin piloroplastia, se presentan en algunos ddilataciones enormes con compresionde pulmon y atelectasia pasiva, comprometiendo la ventilacion pulmonar. Se recomienda la piloroplastia en todos los pacientes para evitar esta complicacion. cuando se usa la via mediastino posterior para ascender el estomago, haciendo un tubo gastrico de unos 5 cm isoperistaltico, con esofagectomia, movilizando el esofago por toracotomia lateral y luego se realiza la esofagectomia transhiatal y cervical, se puede producir grandes dilataciones del estomago debido a tener demasiado espacio en la cavidad pleural y provocar la disrupcion de la anastomosis cervical, todos estos pacientes deben hacerse piloroplastia y yeyunostomia. 2. La atelectasia pulmonar es frecuente sobre el lado derecho al dejar el tubo endotraqueal muy cerca del bronquio principal derecho, y al mantener colopsado el pulmon por varias horas. Dejamos actualmente el paciente con ventilacion mec¿anica en lo posible por 48 horas.
3. Neumotorax derecho ó izquierdo es posible cuando se realiza el tunel retroesternal ó cuando se trata de realizar una esofagectomia transhiatal. En la esofagitis caústica en edad pediátrica con evidencia de periesofagitis se recomienda no realizar esofagectomia transhiatal, debido a la posible ahderencia del esófago, debido a la periesofagitis que provoca adherencias muy firme a la membranosa de la traquea y el peligro de herirla en la diseccion a ciega. Asi como la lesion de la vena acigo mayor y lesiones del recurrente. Desde el 2009, hacemos la liberacion del esófago a todos los pacientes por toracotomia derecha en 5 espacio, ligando y seccionando la vena acigo mayor, se cierra el torax, y despues por laparotomia se secciona el hiatus y por cervicotomia se practica liberacion casi total del esofago. El estomago ó el colon se asciende por via mediastinal posterior con anastomosis cervical en dos planos.No hacemos piloroplastia a los pacientes. Se deja un dren en la region cervical que es retirado al 7 dias. El neumotórax, se soluciona con drenaje de la cavidad pleural con tubo de drenaje del tórax, hay que tomar precausiones con la aplicación de succion ya que puede provocar herniacion.
4,. La fiebre se presenta a veces despues del tercer dia, y la principal causa son la atelectasias pulmonares y la infeccion de la herida del cuello, ( absceso) y un porcentaje muy alto se debe a escape o fuga de la anastomosis. Se pueden presentar infecciones en la herida abdominal y dehiscencia total de sutura de los planos abdominales (evisceracion ) algunas limitadas y en otras mas grande que amerita reintervencion.
5. fuga de la anstomosis cervical en las primeras 72 horas, con perdida importante de saliva, se recomienda revisar la anastomosis cervical. Despues del 7 dias casi todas las fugas de la anastomosis cierran espontaneamente con curaciones diarias con listerine o usando Rifocina ó con miel de abeja pura. Si el paciente aun tiene la sonda nasogastrica se le mantiene hasta el cierre de la fuga, se le retira la alimentacion oral, solo se permite sorbos de agua y se alimenta por la sonda de yeyunostomia. La sonda nasogastrica se retira cuando ha ocurrido el cierre de la fistula y se realice una esofagogastroscopia ó esofagocolonoscopia.
3. Complicaciones de las yeunostomia tales como:La obstruccion intestinal por el balon inflado, invaginacion intestinal y la fuga de la yeunostomia en sitio de la realizacion. se han presentado dos casos de invaginaciones ileoileal en los casos de ascenso gastrico que tienen yeyunostomia que causan obstruccion intestinal y reintervenciones.
4.. Sindrome adherencial. Es infrecuente, esta puede ser al mes y despues de varios años, Cuando se presenta temprana tienen mayor morbilidad y mortalidad.
5. Hemorragia : Es muy infrecuente, se presenta cuando se hacen transhiatales y se puede ver en la ruptura de vasos que alimenta el esofago proveniente de la aorta, cuando se lesiona la vena acigo mayor y en los sitios de las anastomosis cologastrica. La presencia de sangre en la sonda nasogastrica es un signo de alerta por posible sangramiento de las anastomosis.
6. absceso en el cuello: Por lo general cuando se presenta el paciente tiene abombamiento del cuello y fiebre alta, ante la sospecha se debe retirar dos mas puntos de la herida del cuello y drenar el absceso, dejar la herida abierta para la curacion dos veces al dia. Cuando se presenta un absceso sospechar de fuga de la anastomosis.
7. estenosis Cervicales. Cuando se presenta fistula de la anastomosis cervical mas del 50% de los pacientes presentaran estenosis que ameritan dilataciones y algunas de estas se hacen rreversibles y ameritan reintervencion para recnstruccion de la anastomosis. Algunas estenosis cervicales, la reconstuccion de la anstomosis se realiza con la de rotacion de musculos del cuello, para cubrir el defecto. Se puede usar el plastymas del cuello. El operculo toracico puede provocar estenosis virtual por compresion del organo ascendido cuando se usa la via retroesternal. Se recomienda extirpar el tercio interno de la clavicula y la mitad del mango del esternon que permita ampliar la entrada del organo ascendido, este procedimiento produce defectos fisicos.
9. necrosis del organo ascendido. La necrosis del estomago es posible cuando se hacen ligaduras cerca de la gastroepiploica derecha que puedan comprometer la irrigacion. Alejarse 2 cm del borde de la curvatura mayor es una buena ayuda para evitar lesionar la arteria. La necrosis de colon se produce al compremeterse la colica izquierda, durante la transposicion isoperistaltica con colon trasnverso.
10. Perforacion del organo ascendido por una via central. La via subclavia debe colocarse ante de la operacion y ningun momento despues de realizar el ascenso del estomago ó colon.
11. Ruptura de la membranosa de la traquea cuando hay periesofagitis cervical con adherencias mujy firme a la traquea. El cirujano debe hacer el diagnostico en el mismo acto operatorio y hacer la repacion con cierre de la membranosa.
12. Muerte por sepsis.Si hay la minima sospecha de perdida del injerto se debe proceder a la exploracion quirurgica de inmediato y si hay necrosis se extirpa el organo, se realiza gastrostomia ó yeyunostomia y se cubre el paciente con antibioticos y despues de tres meses se intenta de nuevo la continuidad digestiva.
13. Perforacion del tubo gastrico ascendido por la sonda nasogastrica con formacion de empiema y mediastinitis. Estos casos son muy raros y solo se han presentados dos casos en mas de 80 casos operados.
14. Mediastinitis por fuga de la anastomosis cervical cuando se ha usado la via del mediastino posterior y la extirpacion del esofago se realizo por toracotomia derecha
15. Fistula entre el esofago proximal y el esofago distal. Cuando se realiza ascenso gastrico retroesternal por estenosis caustica dejando el esofago nativo en su lugar, con estenosis de la anastomosis esofagogastrica y fuga de la anstomosis, puede haber comunicacion con el esofago distal, cerradoy excluido.
lunes, 14 de diciembre de 2009
complicaciones de las esofagectomias transhiatales
La esofagectomia transhiatal sin toracotomia es un procedimiento que puede tener complicaciones intraoperatorias tales como: 1. La ruptura de las pleuras es muy frecuente cuando la esofagetomia se hace por cánceres, en estos casos el cirujano reconoce el problema y se resuelve en el mismo acto operatorio con la colocación de un dren en la cavidad pleural en la región posterior, colocado a un sello de agua.
2. La ruptura de la pared membranosa de la traquea se produce cuando hay tumoracion maligna en ele tercio medio, es mandatorio realizar broncofibroscopia a todos los pacientes para diagnosticar infiltración de la traquea, este es una complicacion que amerita toracotomia derecha para su reparación
3. Hemorragia por ruptura o desgarro de la vena ácigos durante la disección mediastinal cerrada en casos de tumores del tercio superior y medio y en los casos de adherencias por quemadura por cáustico. Los pacientes con quemadura con cáustico con periesofagitis esta contraindicada la esofagectomia transhiatal. En casos de sangramiento se recomienda abrir de inmediato por toratomia y tratar de corregir el sangramiento. Nosotros no hemos tenido sangramiento.
4. La ruptura del conducto torácico es mas frecuente en los casos donde se hace esofagectomia transhiatal con vaciamiento de ganglios. no hemos presentado ningún caso.
5. Hemorragia por arteria de esófago, directa de la aorta, usando cauterio ó con ligadura.
6. Lesión del recurrente izquierdo cuando se diseca el esófago superior sin visualizar y separar cuidadosamente el recurrente, no debe usarse retractores metálicos en cuello para separar las estructuras en la disección del esófago.
2. La ruptura de la pared membranosa de la traquea se produce cuando hay tumoracion maligna en ele tercio medio, es mandatorio realizar broncofibroscopia a todos los pacientes para diagnosticar infiltración de la traquea, este es una complicacion que amerita toracotomia derecha para su reparación
3. Hemorragia por ruptura o desgarro de la vena ácigos durante la disección mediastinal cerrada en casos de tumores del tercio superior y medio y en los casos de adherencias por quemadura por cáustico. Los pacientes con quemadura con cáustico con periesofagitis esta contraindicada la esofagectomia transhiatal. En casos de sangramiento se recomienda abrir de inmediato por toratomia y tratar de corregir el sangramiento. Nosotros no hemos tenido sangramiento.
4. La ruptura del conducto torácico es mas frecuente en los casos donde se hace esofagectomia transhiatal con vaciamiento de ganglios. no hemos presentado ningún caso.
5. Hemorragia por arteria de esófago, directa de la aorta, usando cauterio ó con ligadura.
6. Lesión del recurrente izquierdo cuando se diseca el esófago superior sin visualizar y separar cuidadosamente el recurrente, no debe usarse retractores metálicos en cuello para separar las estructuras en la disección del esófago.
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