lunes, 21 de julio de 2008
domingo, 20 de julio de 2008
Historia de la Neumonologia y Cirugia de Torax HUM
El servicio de neumonologia y cirugia de tórax se fundó en el Hospital Universitario de Maracibo en 1978, en el 8 piso de Medicina del Servicio Autonomo del HUM, teniendo como Jefe de servicio al Dr. Emigdio Balzan, graduado de Neumonologo y Cirujano del Tórax en el Hospital Universitario de Caracas y como adjunto a Rafael Uzcategui, formado en Neumonologia y en Cirujano del Tórax en el Hospital General del Sur en Maracaibo. En 1978, sale Dimas Morales García a Caracas al Hospital Jose Ignacio Baldo en el area del Algodonal a realizar Cirugía de Torax y Neumonologia bajo la direccion del Maestro "Cesar Rodriguez". Dimas Morales era Especialista l en Cirugia General con cargo fijo en el Servicio de Cirugia General con el Dr. Jose Joaquin Moreno Valbuena quien fue el mentor para realizar esta especialidad y los contactos fueron realizados con el Maestro Cesar Rodriguez por el Dr. Gustavo Troconiz. Estando Dimas Morales en su segundo año de postgrado, fue llamado por Enrique Ferrer, Director del HUM, para manifestarle que seria trasladado al servicio de Neumonologia y Cirugia de Torax, Aceptó con la condicion de seguir perteciendo al Departamento quirurgico y no a Medicina Interna. El Dr. Rafael Uzcategui se traslada nuevamente al Hospital General del Sur. Quedando el Dr. Balzan solo, hasta 1981, cuando regresó, el Dr. Dimas Morales Garcia de Caracas. Las hospitalizaciones de Cirugia de tórax se hacian en cualquier piso de Adulto y los niños en el area pediatrica. Quisimos recuperar el servicio con 8 camas en el 8 piso de Adulto, y no se pudo. El Dr Emigdio Balzan tenia 8 horas de contratación y dimas Morales solo 4 horas con el Hospital, ya que Dimas Morales se desempeñaba como docente en la Facultad de Medcina en Anatomia con 6 Horas. 10 horas eran lo maximo que aceptaba el Colegio de Medicos. Se hacian Guardias de 15 dias al mes, primero le tocaba el jefe y segundo a Dimas Morales.
En 1984 regresa Raul Romero, egresado del Hospital "Jose Ignacio Baldo" como cirujano de Tórax y es incorporado al servicio y asi las guardias se distancia a cada 3 semanas. A Raul Romero, se le cancelaba por cargo vacante de medicina interna y era cirujano y no se pudo conseguirle cargo y tuvo que irse al Hospital Adolfo PON.S Al irse raul, en 1986, volvimos a lo mismo de las guardias de 15 dias seguidos. Fue entonce cuando Balzan y Dimas , tomaros la decisión de no hacer guardia por razones legales y el director de esa epoca consiguio dos cargos de residentes Asistenciales , con la promesa de dejarlo como adjuntos. Alli comenzo, la formacion de los primeros cirujanos del tórax del lHUM. El Dr. Jairo Torres y Freddy Figueroa fueron los primeros en realizar el curso de postgrado asistencial, El Dr. Freddy Figueroa por problema familiares se Traslada a Margarita donde trabaja como jefe de un servicio de Torax y en la Parte privada. El Dr. Jairo Torres ingresa como adjunto y desde el 2002 es el Jefe del Servicio de Cirugia de Torax del HUM con la salida admistrativa de Dimas Morales al ser nombrado Jefe Honorario por el Director del HUM. En 1989, Dimas presenta el programa de cirugia de torax a la universidad del Zulia y fue aprobado, desde esa fecha, se inicio el postgrado universitario del Hospital Universitario de Maracaibo y el primero del Zulia con Aval Universitario. Posteriormente el Hospital General del sur, presentó su programa y tambien obtuvo el aval de la universidad. El postgrado de cirugia del torax del HUM está acreditado por CNU. El Dr. Mario Borin fue el primer cursante de postgrado universitario y hoy es el coodinador del postgrado, al retirarse el jefe de servicico por prejubilacion. Luego de Mario Borin vinieron Braulio Rios, Jose Alberto Morales, Jose Chaparro, francis Padron, Deysi Roman, Erundina muñoz, Nineve Azuaje, Josue Reyes, Fernando Guzman, Ivan Gonzalez, Rolendo torres, Enrique Ferrer Añez, Oto Mosquera, Juan Laureta, Julio Solarte, Paul Rios y Rafael Uzcategui Hijo. Solo tres mujeres se han graduado de Cirujana del Tórax con postgrado Universitario.
El postgrado esta acreditado por CNU por 5 años. La linea de investigacion esta dirigida a la patologia de esófago, laringe y traquea, cancer de pulmon y pleura. El 99 % de los cursantes han priesentado su tesis de grado, excepto 3. El 99 % de los integrantes del servicio de tórax son profesores de la universidad y tenemos un profesor de postgrado con sueldo de la Universidad que es Jose Alberto Morales M.
A los 64 años, Dimas el fundador y creador del Postgrado de Cirugia de Torax, ha creado la Unidad de Cirugia de Esófago en el Hospital de Especialidades Pediatricas con los Drs Gilbert Hernandez y Elizabeth Rincon, donde operan todos los miercoles, casos de Estenosis de esofago por causticos.
El Coordinador del Postgrado, actual es Mario Borin, el primero en realizar postgrado Universitario en el HUM. El comite directivo fue ampliado a 5 miembros, agregandose Braulio Rios y Fernando Guzman
En 1984 regresa Raul Romero, egresado del Hospital "Jose Ignacio Baldo" como cirujano de Tórax y es incorporado al servicio y asi las guardias se distancia a cada 3 semanas. A Raul Romero, se le cancelaba por cargo vacante de medicina interna y era cirujano y no se pudo conseguirle cargo y tuvo que irse al Hospital Adolfo PON.S Al irse raul, en 1986, volvimos a lo mismo de las guardias de 15 dias seguidos. Fue entonce cuando Balzan y Dimas , tomaros la decisión de no hacer guardia por razones legales y el director de esa epoca consiguio dos cargos de residentes Asistenciales , con la promesa de dejarlo como adjuntos. Alli comenzo, la formacion de los primeros cirujanos del tórax del lHUM. El Dr. Jairo Torres y Freddy Figueroa fueron los primeros en realizar el curso de postgrado asistencial, El Dr. Freddy Figueroa por problema familiares se Traslada a Margarita donde trabaja como jefe de un servicio de Torax y en la Parte privada. El Dr. Jairo Torres ingresa como adjunto y desde el 2002 es el Jefe del Servicio de Cirugia de Torax del HUM con la salida admistrativa de Dimas Morales al ser nombrado Jefe Honorario por el Director del HUM. En 1989, Dimas presenta el programa de cirugia de torax a la universidad del Zulia y fue aprobado, desde esa fecha, se inicio el postgrado universitario del Hospital Universitario de Maracaibo y el primero del Zulia con Aval Universitario. Posteriormente el Hospital General del sur, presentó su programa y tambien obtuvo el aval de la universidad. El postgrado de cirugia del torax del HUM está acreditado por CNU. El Dr. Mario Borin fue el primer cursante de postgrado universitario y hoy es el coodinador del postgrado, al retirarse el jefe de servicico por prejubilacion. Luego de Mario Borin vinieron Braulio Rios, Jose Alberto Morales, Jose Chaparro, francis Padron, Deysi Roman, Erundina muñoz, Nineve Azuaje, Josue Reyes, Fernando Guzman, Ivan Gonzalez, Rolendo torres, Enrique Ferrer Añez, Oto Mosquera, Juan Laureta, Julio Solarte, Paul Rios y Rafael Uzcategui Hijo. Solo tres mujeres se han graduado de Cirujana del Tórax con postgrado Universitario.
El postgrado esta acreditado por CNU por 5 años. La linea de investigacion esta dirigida a la patologia de esófago, laringe y traquea, cancer de pulmon y pleura. El 99 % de los cursantes han priesentado su tesis de grado, excepto 3. El 99 % de los integrantes del servicio de tórax son profesores de la universidad y tenemos un profesor de postgrado con sueldo de la Universidad que es Jose Alberto Morales M.
A los 64 años, Dimas el fundador y creador del Postgrado de Cirugia de Torax, ha creado la Unidad de Cirugia de Esófago en el Hospital de Especialidades Pediatricas con los Drs Gilbert Hernandez y Elizabeth Rincon, donde operan todos los miercoles, casos de Estenosis de esofago por causticos.
El Coordinador del Postgrado, actual es Mario Borin, el primero en realizar postgrado Universitario en el HUM. El comite directivo fue ampliado a 5 miembros, agregandose Braulio Rios y Fernando Guzman
sábado, 19 de julio de 2008
sábado, 12 de julio de 2008
Estenosis y fistulas cervicales postquirurgica
Unas de las principales complicaciones de la anastomosis cervical esofagocolica o colocolica despues de una sustitucion esofagica son las fistulas que coolleva a una estenosis. Algunas estenosis son dilatable pero no son reversible y algunas fistulas son molestosa y permanente cuando se debe a necrosis parcial de los bordes del injerto de estomago ó colon. Hemos tenidos tres fistulas importantes de 50 casos operados, con estenosis y hemos usado un injerto pediculado miocutaneo del platysma del cuello, con buenos resultados postoperatorio. Parece entonce una alternativa valida para estos casos y es facil de realizar. Estos esta descrito desde hace muchisimos años.
sábado, 3 de mayo de 2008
Neumonia adquirida de la comunidad
Las neumonías, ocupan la sexta causa de muerte en los Estados Unidos, cada año se presentan 915900 nuevos casos. El Arsenal terapéutico no ha logrado bajar la morbilidad y la mortalidad por neumonías en los pacientes de edad avanzada y en los niños. La ATS y la IDSA se han puesto de acuerdo para crear guías para tratar de la mejor manera los casos con neumonías, pero siempre debe prevalecer el criterio y la subjetividad del medico especialista o el medico internista.Se define como Neumonía a todo paciente que se presente con Fiebre alta, tos productiva o no, dolor toráxico, malestar general, y crepitantes. Esta sospecha debe comprobarse con una Radiografía de tórax donde debe mostrar un infiltrado pulmonar, que puede ser lobular, múltiples o bilateral. Si hay sospecha de complicaciones o duda en el diagnostico se ordena una tomografía computarizada del tórax. La leucocitosis con neutrofilia es frecuente en paciente inmune competente. Los pacientes inmune comprometidos puede la neumonía presentarse sin fiebre y presentar leucopenia.Hay Factores de cormobilidad que aumentan el riesgo a neumonías, tales como: La edad mayor de 65 años, EBOC, Falla cardiaca, falla renal con diálisis, inmune suprimidos con esteroides, los pacientes con cáncer en quimioterapia, diabetes mellitus. etc Hay 5 tipo de Neumonías: 1. Neumonía adquirida de la comunidad.2. Neumonía adquirida en casas de cuidados diarios 3. Neumonía adquirida en el Hospital 4. Neumonía por bronco aspiración 5. Neumonía asociada al ventilador.Una vez realizado el diagnostico de neumonia, se busca los criterios de gravedad del enfermo y indice de severidad pulmonar(PSI). El ATS y IDSA recomiendan usar el CURB-65 en la sala de la emergencia y usar el CRB-65 en la oficina del medico.El CURB-65 significa C: Confusion mental del paciente, esta orientado en tiempo y espacio.U: La urea del paciente en sangre, si es mayor de 20 mg/dl. R: La frecuencia respitaroria y B: la Presión sanguínea. y 65 la edad.En la Oficina médica se elimina la determinación de la urea y la creatinina.Pacientes con curb65 de 1 a 2 pueden ser tratados en su domicilio. Curb65 > 2 necesita ser ingresado en la sala de hospitalización. tambien puede usarse la dterminacion del Dimero D. un biomarcador de fibrinolisis, los pacientes con neumonia de la comunidad grave, tiene algun factor de coagulacion alterada y si el Dimero D es mayor de 500 ng/ml es indice de mayor morbilidad y mortalidad a 30 dias, de correlacionarse con ISP y el Curb-65( James D, Challmers) .Los pacientes con insuficiencia respiratoria que ameritan ventilación mecánica, signos de schock séptico, confusión mental, leucopenia, trombocitopenia, deben ser ingresados en la sala de cuidados intensivos. La mortalidad en la sala de cuidados intensivos es (28%) (Harshal) es mayor que los pacientes tratados en sala de hospitalización y esta mayor que los tratados en su domicilio (10%.). el 86% de las neumonias intrahospitalaria esta asociada al ventilador. La neumonia asociada al ventilador aparece 48 horas despues de ingresar a la Unidad de cuidados intensivos con intubación o traqueostomia. El diagnostico de neumonia no es facil, ya que otras patologias pueden simular el proceso tales como la insuficiencia cardiaca, atelectasias pulmonares y el sindrome de dificultad respiratoria.
Los signos radiologicos mas importantes son: Nuevo, progresivo y persistente infiltrado.
2. Consolidacion. 3.- cavitacion. Los signos clinicos al menos uno de los siguientes: Fiebre > de 38 grado. Leucocitosis > de 12000 wcc/ul y menor de 4000 wcc/ul. Para los mayores de 65 años la confusion mental.
Nuevo comienzo de esputo purulento, tos persistente y seguida, disnea ó taquipnea, ronquidos bronquiales y crepitantes.
Tomada da la decisión de ingresar al paciente implica colocar antibiótico empírico en las primeras 8 horas de haber hecho el diagnostico de neumonia, sin esperar por el agente causante. Se ha determinado que el uso de antibiotico en las primeras 4 a 8 horas baja la morbi-mortalidad.En los pacientes con Curb-65 <2 Los pacientes en la sala de hospitalización: Usar una fluroquinolona(Levofloxacino 750 mg IV ó Moxifloxacino 400 mg iv OD. Primera línea
Segunda linea: Un Beta lactamico mas un macrolido (Recomendado) : Cefalosporina de 3 generación: Cefotaxima 1 gramo cada 6 horas, o Ceftriaxona 1 a 2 gramos diarios, ampicilina, ertapenem en pacientes seleccionados con Doxyciclina como alternativo a un macrolido. Quinolonas respiratorias deben ser usados en pacientes alergicos a penicilina.
La recomendación de tratamiento combinado con b-lactamico mas macrolidos o monoterapia con quinolonas respiratorias vienen de estudios retrospectivos que demostraron una disminución de morbimortalidad por neumonía.(IDSA/7ATS 2007). Los B-Lactamicos son muy efectivos contra el S Pneumoniae sin afectación de meningitis y pudiera ser usado solo en estos casos en pacientes que no han usado antibióticos previos por 2 meses. Los ertapenen son equivalentes a la ceftriaxona en doble estudio realizados y tienen actividad contra gérmenes anaeróbicos y no contra pseudomonas. La expriencia con el uso de este antibiótico es limitado. Doxyciclina si se sospecha legionella Pneumoniae.
Pacientes Hospitalizados en la UCI: 1. Un B-Lactamico ( Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina –sulbactam) mas eritromicina.
2. Usar una Fluroquinolona en pacientes alergicos a penicilina y Aztreonam.
Los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos requieren de terapia combinada , se debe cubrir para S.Pneumoniae y Legionella usando un B-Lactamico mas un macrolido o una quinolona respiratoria. Si Hay meningitis no usar quinolonas sola. La terapia combinada es superior a la monoterapia.
Para pseudomonas usar Meropenem, cefepime, imipenem más ciproxina o levofloxacino. ó B-Lactamico mas amikacina, mas azitromicina.
Para Estafilococos aureos usar vancomicina ó Linezolid.
En pacientes criticamente enfermos con Neumonia adquirida de la comunidad en la UCI, se deben buscar otros germenes ademas del S. Pneumoniae y la Legionella . En 9 estudios realizados los germenes mas frecuentes que se presentan en orden descendente son: S. Pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, Enterobacterias, S. Aureus y Pseudomonas. El germen atipico mas frecuente en Pneumonia Adquirida de la comunidad severa es la especie Legionella. Siempre se recomienda usar un minimo de tres drogas en pacientes en la Unidad de cuidados intensivos.
Los signos radiologicos mas importantes son: Nuevo, progresivo y persistente infiltrado.
2. Consolidacion. 3.- cavitacion. Los signos clinicos al menos uno de los siguientes: Fiebre > de 38 grado. Leucocitosis > de 12000 wcc/ul y menor de 4000 wcc/ul. Para los mayores de 65 años la confusion mental.
Nuevo comienzo de esputo purulento, tos persistente y seguida, disnea ó taquipnea, ronquidos bronquiales y crepitantes.
Tomada da la decisión de ingresar al paciente implica colocar antibiótico empírico en las primeras 8 horas de haber hecho el diagnostico de neumonia, sin esperar por el agente causante. Se ha determinado que el uso de antibiotico en las primeras 4 a 8 horas baja la morbi-mortalidad.En los pacientes con Curb-65 <2 Los pacientes en la sala de hospitalización: Usar una fluroquinolona(Levofloxacino 750 mg IV ó Moxifloxacino 400 mg iv OD. Primera línea
Segunda linea: Un Beta lactamico mas un macrolido (Recomendado) : Cefalosporina de 3 generación: Cefotaxima 1 gramo cada 6 horas, o Ceftriaxona 1 a 2 gramos diarios, ampicilina, ertapenem en pacientes seleccionados con Doxyciclina como alternativo a un macrolido. Quinolonas respiratorias deben ser usados en pacientes alergicos a penicilina.
La recomendación de tratamiento combinado con b-lactamico mas macrolidos o monoterapia con quinolonas respiratorias vienen de estudios retrospectivos que demostraron una disminución de morbimortalidad por neumonía.(IDSA/7ATS 2007). Los B-Lactamicos son muy efectivos contra el S Pneumoniae sin afectación de meningitis y pudiera ser usado solo en estos casos en pacientes que no han usado antibióticos previos por 2 meses. Los ertapenen son equivalentes a la ceftriaxona en doble estudio realizados y tienen actividad contra gérmenes anaeróbicos y no contra pseudomonas. La expriencia con el uso de este antibiótico es limitado. Doxyciclina si se sospecha legionella Pneumoniae.
Pacientes Hospitalizados en la UCI: 1. Un B-Lactamico ( Cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina –sulbactam) mas eritromicina.
2. Usar una Fluroquinolona en pacientes alergicos a penicilina y Aztreonam.
Los pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos requieren de terapia combinada , se debe cubrir para S.Pneumoniae y Legionella usando un B-Lactamico mas un macrolido o una quinolona respiratoria. Si Hay meningitis no usar quinolonas sola. La terapia combinada es superior a la monoterapia.
Para pseudomonas usar Meropenem, cefepime, imipenem más ciproxina o levofloxacino. ó B-Lactamico mas amikacina, mas azitromicina.
Para Estafilococos aureos usar vancomicina ó Linezolid.
En pacientes criticamente enfermos con Neumonia adquirida de la comunidad en la UCI, se deben buscar otros germenes ademas del S. Pneumoniae y la Legionella . En 9 estudios realizados los germenes mas frecuentes que se presentan en orden descendente son: S. Pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, Enterobacterias, S. Aureus y Pseudomonas. El germen atipico mas frecuente en Pneumonia Adquirida de la comunidad severa es la especie Legionella. Siempre se recomienda usar un minimo de tres drogas en pacientes en la Unidad de cuidados intensivos.
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